Питание пациентов с хронической болезнью почек

Рецепты низкокалорийных блюд с указанием калорий

Само понятие «низкокалорийные блюда» говорит…

Сколько калорий в курице

В связи с тем, что многие люди любят куриное…

Диета и примерное меню на 1200 калорий в день на неделю

Меню на 1200 калорий не неделю позволяет…

Диета доктора Борменталя: похудеть просто

Популярная диета доктора Борменталя к самому…

Рецепты овощных диетических салатов для похудения

При приготовлении диетических салатов…

Диета на 1500 калорий: меню на неделю

Похудение без особых ограничений в питании…

Диетические меню для похудения на неделю для диеты на 1100 калорий в день

Предлагаемое диетическое меню на неделю…

Эффективная диета на 2 недели

В отличие от кратковременной диеты, которая…

Диетические мясные рецепты блюд белковой диеты

Диетические мясные рецепт отличаются тем,…

Диетические рецепты блюд из овощей для похудения

Овощные диетические блюда – это основа…

Диета на 1300 калорий в день: примерное меню на 12 дней

Диета на 1300 калорий в день позволяет уменьшить…

Белковые рецепты и диетические куриные блюда из птицы

Правильно приготовить блюда из птицы рецепты…

ссылки

Лечебное питание при остром диффузном гломерулонефрите

Лечебное питание назначают одновременно с противовоспалительной, десенсибилизирующей и симптоматической терапией.

Основные требования к диетическому рациону больных острым диффузным гломерулопефрптом: 1) ограничение поваренной соли и воды; 2) ограничение простых углеводов; 3) ограничение белка; 4) снижение калорийности рациона с учетом уровня энерготрат организма; 5) исключение из рациона экстрактивных веществ и полное обеспечение потребности организма больного в витаминах и минеральных веществах.

Исходя из клинического опыта, наиболее целесообразно назначение больным острым диффузным гломерулонефритом в первые 2-3 дня безнатриевого питания в виде контрастных дней, выбор которых определяется вкусами больного и его переносимостью техиных продуктов п блюд. При этом применяют картофельные, яблочные, арбузные, тыквенные, или бапаповые, сахарные, компотные, кефирные и другие дни. На весь день больному дают 1,2 кг очищенного от кожуры отварного или печеного картофеля или 1,5 кг спелых яблок, или 1,5 кг спелого очищенного от кожуры арбуза, или 150 г сахара, или 1,5 л компота, приготовленного из свежих фруктов или сухофруктов, или 1,2 кг очищенных от кожуры банапов, или 1,2 кг печеной или отварной тыквы с сахаром. Общее количество продукта делят на 5 порций и выдают больному 5 pas в день.

Количество жидкости, рекомендуемой больному (отвар шиповника, разведенный фруктовый сок, некрепкий чай, молоко и др.), определяется таким образом: к суточному диурезу добавляют 400 мл жидкости, т. е. если больной в сутки выделил 500 мл мочи, то допускаемое количество жидкости в течение дня будет равняться 900 мл. В арбузный и компотный разгрузочные дни жидкость больному не дают.

Назначение больному острым нефритом разгрузочных безнатриевых дней в первые 2-3 дня способствует уменьшению отечного синдрома, снижению артериального давления, улучшению общего состояния. С 3-4-го дня лечения больного следует переводить на бессолевую диету № 76, содержащую 40 г белка, 80 г жира и 450 г углеводов, с общей калорийностью 2700 ккал. Белок в эту диету вводят преимущественно за счет яичного, молочного и рыбного белков, которые легче усваиваются организмом и содержат меньше экстрактивных веществ. Эта диета, дефицитная по белку, является основной при лечении больных хронической почечной недостаточностью. Примерное однодневное меню диеты № 7б.

При остром диффузном гломерулонефрите экскреторная функция почек, как правило, существенно не нарушается, поэтому по мере улучшения состояния больного диету необходимо расширять прежде всего за счет увеличения квоты белка. В начале 3-й недели острого периода болезни, при условии уменьшения выраженности мочевого синдрома, больного переводят на бессолевую диету № 7. Химический состав диеты: белков 80 г, жиров 85 г, углеводов 450 г. Калорийность рациона 2900 ккал.

В табл. приводится примерное однодневное меню этой диеты.

На этом рационе больной должен находиться до конца его пребывания в стационаре. Если при переводе на диету № 7 состояние больного несколько ухудшилось, необходимо снова на 2-3 дня назначить ему диету № 76 с тем, чтобы потом снова вернуться к диете № 7. Этот «зигзаг» иногда приходится повторять дважды для того, чтобы адаптировать организм больного к новым условиям питания.

При выписке больного из стационара и прогрессирующем улучшении его состояния количество белка можно увеличить до 90 г и включать в диету мясо преимущественно в отварном виде с последующим запеканием. Содержание поваренной соли и простых углеводов, оказывающих сенсибилизирующее действие, ограничивают в ближайшие 3-4 мес, т. е. до полной ликвидации остаточных явлений острого нефрита,

Примерное однодневное меню диеты № 7 (2881 ккал)
Наименование блюд Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г
Первый завтрак        
Яйца всмятку (2 шт.) 48 10,2 10,9 0,5
Каша гречневая рассыпчатая
со сливочным маслом
90 4,3 4,8 25,0
Чай с молоком 200 1,4 1,7 2,3
Второй завтрак        
Каша тыквенная с
маннойкрупой
280 8,0 9,0 49,0
Обед        
Борщ вегетарианский
(1/2 порции)
250 2,3 6,8 16,7
Мясо отварное 55 15,9 3,2
Картофель жареный 125 2.6 7,9 30,1
Компот из свежих фруктов 200 0,3 27,8
Полдник        
Биточки морковно-яблочные
запеченные
230 6,7 7,2 43,0
Плов фруктовый
(1/2 порции)
90 1,9 6,1 38,2
Сок яблочный 200 0,8 23,4
На ночь        
Кисель из чернослива 200 0,5 46,9
На весь день        
Хлеб отрубный, бессолевой 250 25,0 12,0 91,0
Сахар 50 49,9
Масло сливочное 20 0,12 16,5 0,18
Всего   79,5 86,1 445,7

Лечебное питание при хронической почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, обусловленный необратимым, тяжелым поражением функции почек. Почечная недостаточность не может быть сведена только к нарушению азотовыделительной функции дочек и накоплению в организме азотистых шлаков, токсическое влияние которых длительное время считали основной причиной уремии. Ухудшение функции почек приводит к тяжелым изменениям водного и электролитного обмена, а также к метаболическим нарушениям что наряду с азотемией имеет существеннее значение в патогенезе ХПН и нередко определяет течение уремии и ее исход.

Задачей консервативной терапии при ХПН является воздействие на водно-электролитные нарушения, ацидоз, сердечно-сосудистую недостаточность, артериальную гипертонию и другие расстройства со стороны внутренних органов. Диетическая терапия – обязательный компонент комплексного лечения больных ХПН.

Концентрация конечных продуктов азотистого обмена (остаточный азот, мочевина, мочевая кислота, креатинин и др.) в сыворотке крови зависит от количества поступающего с пищей белка, уровня белкового катаболизма и от степени почечной недостаточности. Так как у большинства больных ХПН не удается с помощью только медикаментов существенно улучшить функцию почек, малобелковая диета является единственным способом снижения азотемии.

В настоящее время диетическое лечение ХПН основывается на следующих основных принципах: 1) ограничение поступающего с пищей белка до 20-40-60 г в сутки в зависимости от выраженности почечной недостаточности; 2) обеспечение достаточной калорийности рациона за счет жиров и углеводов, соответствующей энерготратам организма, полное обеспечение витаминами, макро- и микроэлементами; 3) ограничение при артериальной гипертонии поступающих в организм соли и воды до тех минимальных пределов, при которых удается обеспечить поддержание нормального водного и электролитного состава внутренней среды организма. Значительное ограничение белка в пище может привести к уменьшению общего белка в организме, что лимитирует образование ферментов, антител, гормонов, которые необходимы для нормальной жизнедеятельности организма. Следовательно, построение диетического рациона для больного ХПН сводится к определению того оптимального количества белка, которое не будет вызывать опасного увеличения содержания азотистых шлаков, и, вместе с тем, не приведет к распаду собственных белков организма вследствие белкового голодания. Иными словами, у больных ХПН необходимо поддерживать азотистый баланс в условиях пониженного поступления белка извне.

Лечебные диеты для больных хронической почечной недостаточностью

На основе созданных безбелковых продуктов в Институте питания АМН были разработаны два варианта малобелковой диеты, содержащей 20 г белка (диета № 7а) и 40 г белка (диета № 76).

В диетах № 7а и 76 3/4 белка составляет белок животного происхождения (мясо, яйца, молоко) как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот. Эта доля животного белка позволила обеспечить рацион № 7а минимальным количеством незаменимых аминокислот, при котором наблюдается азотистое равновесие, а рацион № 76 – количеством незаменимых аминокислот, соответствующим суточной потребности в них для поддержания азотистого равновесия в организме взрослого человека (табл).

Содержание незаменимых аминокислот в малобелковых диетах (в граммах)
Название
аминокислот
Потребность в них
здорового человека
Содержание аминокислот в диете
№ 7а № 7б
Триптофан 1 0,45 0,99
Лизин 3-5 1,74 3,62
Метионин 2-4 0,5 1.26
Треонин 2-3 0,85 1,77
Изолейцин 3-4 1.24 2,67
Лейцин 4-6 1,72 3,68
Фенилалашш 2-4 1,1 2,39
В алии 3-4 1,45 2,6

Калорийность рационов обеспечивается за счет жиров и углеводов, содержание которых существенно не превышает физиологическую норму. Большое внимание при составлении рационов необходимо обращать на вкусовые качества диеты. Для улучшения вкусовых качеств пищи разрешается добавление пряностей, зелени, кислых овощных и фруктовых соков (лимонный, апельсиновый, алычевый, томатный и др.).

Оба рациона являются гипонатриевыми. Вся пища готовится без соли, содержание ее в самих продуктах 2-3 г в сутки. Если у больного отсутствуют сердечно-сосудистая недостаточность, высокие цифры артериального давления, выраженные отеки, на руки ему выдают дополнительно 3 г соли. Больные могут употреблять 1-1,5 л жидкости с учетом суточного диуреза. Жидкость дают в виде разведенных фруктовых и овощных соков, щелочной минеральной воды или внутривенных капельных вливаний 4 % раствора гидрокарбоната натрия и 5 % раствора глюкозы при выраженной интоксикации.

Суточный набор продуктов, входящих в состав диет № 7а и 7б, ассортимент блюд, рекомендуемых для больных ХПН, характеристика диет и однодневное меню приводятся ниже.

Диета № 7 а

Показания к применению. Хронические заболевания почек с резко выраженным нарушением азотовыделительной функции и выраженной азотемией.

Целевое назначение. Щажение функции почек; улучшение выведения из организма азотистых шлаков и недоокисленных продуктов обмена; препятствие накоплению азотистых шлаков в крови, замедление развития уремии, а также уменьшение гипертонического синдрома.

Общая характеристика. Диета с исключением Клр резким ограничением поваренной соли (в зависимости от выраженности гипертонического синдрома), резким ограничением белка (до 20 г) преимущественно за счет растительного при одновременном введении в организм минимально необходимого количества эссенциальных аминокислот с полноценным животным белком. Исключают вещества и нанитки, раздражающие почки (алкоголь, азотистые экстрактивные вещества, крепкий кофе, чай, какао и шоколад, острые, соленые закуски). В рацион вводят пищевые продукты, содержащие незначительное количество белка и обладающие высокой калорийностью (различные блюда из саго, безбелковый хлеб из маисового крахмала, пюре и муссы из набухающего крахмала). Чтобы обеспечить организм витаминами, дают различные соки (арбузный, дынный, вишневый, виноградный и др.).

Кулинарная обработка. Все блюда готовят без соли. Мясо и рыбу дают в вареном виде или с последующим поджариванием.

Химический состав и калорийность диеты № 7а. Белков 20 г (из них животных 15 г), жиров 80 г (из них животных 50-55 г), углеводов 350 г. Калорийность 2200 ккал. Поваренной соли 1,5-2,5 г (в продуктах). Содержание витаминов: ретинол – 0,7 мг, каротип – 5,5 мг, тиамин – 0,45 мг, рибофлавин – 0,47 мг, никотиновая кислота – 4,5 мг, аскорбиновая кислота – 268,5 мг. Содержание минеральных веществ: кальций – 230 мг, калий – 1630 мг, магний – 100 мг, фосфор – 390 мг, железо – 16 мг.

Общее количество свободной жидкости 1-1,5 л. Масса суточного рациона 2,3 кг. Температура пищи обычная. Число приемов пищи – 5-6 раз в день.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд. Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб безбелковый из маисового крахмала, белый пшеничный отрубный (ахлоридный) выпекается без соли.

Супы разные, с саго, овощами, фруктами, вегетариапские, готовятся без соли.Блюда из мяса и птицы. Нежирные сорта говядины, телятина, курица, индейка, кролик в вареном виде и с последующим обжариванием, куском или рубленое.

Блюда из рыбы.

Рыба нежирная (судак, щука, навага, окунь, плотва) в вареном виде и с последующим обжариванием, куском или рубленое.

Блюда и гарниры из овощей и зелени.

Картофель, морковь, свекла, цветная капуста, листья салата, помидоры, свежие огурцы, петрушка, зеленый лук. Отварные, в натуральном виде.

Блюда и гарниры ив круп, бобовых и макаронных изделий исключаются или резко ограничиваются.

Вместо них дают блюда из саго и специальных макаронных изделий – на воде и молоке в виде каш, пудингов, запеканок, котлет, плова.

Блюда из яиц.

Белковый омлет и для приготовления различных блюд (не более одного яйца в день).

Молоко, молочные продукты и блюда из них.

Цельное молоко, кефир, ацидофилин, простокваша, сметана, сливки (все в ограниченном количестве).

Соусы и пряности.

Молочный, томатный, безбелковый, соус-маринад овощной с томатом. Сладкие и кислые овощные и фруктовые подливы с исключением мясных, рыбных и грибных

Примерное однодневное меню диеты № 7а (2440 ккал)
Наименование блюд Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г
Первый завтрак        
Пудинг из саго с яблоками 200    3,2 6,3 48,0
Пюре яблочное с белками 140 1,3 0,9 41,2
Сок абрикосовый 200 0,8   28,4
Второй завтрак        
Фрукты (яблоки, ягоды и др.) 100 0.4 11,5
или бахчевые (арбуз, дыня) 350 1,7 32,0
Обед        
Суп из сборных овощей
вегетарианский (1/2 порции)
250 1,8 4,8 9,7
Мясо отварное (1/2 порции) 26,5 6,95 1,6
Салат из яблок, чернослива,
абрикосов
150 1,5 5,6 39,3
Кисель клюквенный 200 0,2 38,9
Полдник        
Отвар шиповника 200
Ужин        
Плов из саго с фруктами
(х/2 порции)
90 0,47 5,92 40,72
Салат овощной на растительном масле 150 1,5 9,4 11,7
Чай с сахаром (сахар 10 г) 200 9,5
На ночь        
Сок сливовый 200 0,4 33,2
На весь день        
Хлеб безбелковый Масло сливочное Сахар 100 60 40 0,83 0,36 2,5 49,5  0,5
Всего   20,5 86,7 400,2
Примерное однодневное меню диеты № 7б (2800 ккал)
Наименование блюд Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г
Первый завтрак        
Пудинг из саго с яблоками 270 4,32 8,58 65,03
Пюре яблочное с белками 140 1,3 0,9  41,2
Сок абрикосовый 200 0,8   28,4
Второй завтрак        
Морковь тертая сырая с сахаром 155 1,95 16,2
Обед        
Суп из сборных овощей вегетарианский (1/2 порции) 250 1,8 4,8 9,7
Мясо отварное 55 15,9 3,2
Соус томатный безбелковый 50 0,5 3,97 3,7
Салат из яблок, чернослива и
абрикосов
150 1,5 5,6 39,3
Вишневое пюре-мусс 140 0,78 20,2
Полдник        
Отвар шиповника 200
Ужин        
Плов из саго с фруктами 180 0,94 11,84 81.44
Белковый омлет 110 8,3 6,5 3,32
Чай без молока 200
На ночь        
Сок сливовый 200 0,4 33,2
На весь день        
Сахар 40 39,8
Масло сливочное 40 0,24 33,0 0,36
Хлеб из крахмала безбелковый 150 1,24 3,7 71,62
Всего   39,9 82,4 483
Суточный набор продуктов, входящих в состав диет 7а и 7б (брутто)
Наименование продуктов Масса продукта, г
  диета № 7а диета № 7б
Хлеб безбелковый, белый
или отрубный (ахлоридный)
100 150
Мясо 62 125
Яйца 13 (1/4 шт.) 48 (1 шт.)
Молоко 30 80
Сметана 30 45
Масло сливочное 90 80
Масло растительное 7 20
Сахар 80 110
Саго 55 70
Картофель 235 335
Капуста белокочанная 150 225
Морковь 70 80
Свекла 130 200
Лук репчатый 30 40
Лук зеленый 15 15
Зелень 10 20
Зеленый горошек 20
Редис 20 35
Огурцы свежие 20 40
Петрушка 7 7
Томат 7 15
Мука 18 28
Крахмал кукурузный 70 80

Напитки.

Чай пекрепкий, разведенные фруктовые соки, сырые овощные соки. Отвар шиповника.

Жиры

всякие, за исключением тугоплавких (бараний, свиной и говяжий).

Сладкие блюда

, сладости, фрукты, ягоды. Желе, пюре-мусс, приготовленные на набухающем крахмале, сахар, мед, варенье, конфеты. Любые фрукты, ягоды в сыром и вареном виде. Фруктовые соки. Рекомендуются тыква, арбуз, дыня.

В табл. приводится примерное однодневное меню диеты № 7а.

Диета № 7б

Показания к назначению диеты, целевое назначение, общая характеристика диеты, кулинарная обработка те же, что для диеты № 7а.

Химический состав и калорийность диеты. Белков 40 г (из них животных 25-30 г), жиров 80-90 г (из них животных 60-65 г), углеводов 450 г. Калорийность 2800 ккал. Поваренной соли 2-3 г (в продуктах). Содержание витаминов: ретинол-0,95 мг, каротин -5,5 мг, тиамин -0,7 мг, рибофлавин –

1,1 мг, никотиновая кислота -7,5 мг, аскорбиновая кислота – 282,7 мг. Содержание минеральных веществ: кальций – 460 мг, калий – 2650 мг, фосфор – 690 мг, железо – 19,3 мг, магний – 200 мг. Общее количество свободной жидкости 1-1,5 л. Масса суточного рациона 2,5 кг. Температура нищи обычная. Число приемов пищи – 5-6 раз в день.

В табл. приведено однодневное меню диеты № 7б.

В табл. приведен суточный набор продуктов, входящих в состав диеты № 7 а и 7 б.

Химический состав и калорийность специальных диетических продуктов и блюд, рекомендуемых для применения в малобелковых рационах

Диетическое лечение при резком ограничении белка в диете требует достаточной калорийности рациона (2200-2800 ккал) и максимального уменьшения в нем белков растительного происхождения. В Институте питания АМН коллективом сотрудников отдела технологии под руководством Г. С. Коробкиной разработаны безбелковые продукты из крахмала злаковых культур и набухающего амилопектинового крахмала. К этим продуктам относятся безбелковый хлеб, кондитерские изделия (кекс, печенье), макароны, лапша, вермишель, крупы (типа манной, рисовой и др.), фруктовые муссы, желе, кремы. В качестве заменителя круп из злаков широко используется искусственное саго из кукурузного крахмала.

Химический состав и калорийность специальных диетических продуктов и блюд, рекомендуемых для применения в малобелковых рационах

Химический состав некоторых безбелковых продуктов и блюд представлен в табл.

Наименование блюд Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г Калории, ккал
Хлеб безбелковый из
кукурузного крахмала
100 0,83 2,5 47,8 280
Суп картофельный с саго 300 1.47 3,9 19,9 124
Котлеты из саго 140 0,4 7.9 49,4 288
Голубцы из саго 250 5.2 11.0 30,2 252
Картофельные зразы,
фаршированные саго с луком
200 5,6 12,2 55,9 381
Каша из саго рассыпчатаяс
маслом, на воде
200 0,5 11,8 66,0 383
Каша из саго на молоке 150 1,58 3,8 25,3 151
Пудинг из саго с яблоками 200 3,2 6,3 48,0 276
Запеканка из саго с курагой 200 4,33 12,1 75,1 450
Запеканка из саго, яблок и 260 3,7 12,0 65,3 407
моркови Плов из саго с фруктами 180 0,94 11,8 81,5 463
Вишневое пюре-мусс с
набухающим крахмалом
140 0,78 20,2 207
Сливовое шоре-мусс с
набухающим крахмалом
140 0,38 53,3 220

Лечебное питание при терминальной почечной недостаточности

В настоящее время в основе лечения больных терминальной почечной недостаточностью (ТПН) лежит использование хронического гемодиализа в сочетании с диетической терапией. При использовании гемодиализа у больных могут развиваться некоторые осложнения вследствие несбалансированности питания. В связи с тем что у больных терминальной уремией нарушается метаболизм белков и аминокислот в организме ведущим направленном в построении диетического режима является определение адекватного количества белка в диете и его качественного состава. Лечение гемодиализом наряду с вымыванием токсических веществ сопровождается потерей аминокислот, что приводит к значительным изменениям и перестройке аминокислотного спектра сыворотки крови. В зависимости от длительности процедуры отмечается различный процент снижения суммарной концентрации аминокислот сыворотки крови: при 6-часовом гемодиализе уровень аминокислотного азота уменьшается на 16-20 % от исходного, при 9-10-часовом – на 20-30%. Во время гемодиализа наибольшему вымыванию из незаменимых аминокислот подвергаются валин, треонин, изолейцин, аргинин и гистидин; из заменимых- серии, цитруллин, аланин, орнитин. Под влиянием гемодиализа у больных нормализуется содержание пролива, цистина, глицина и аспарагиновой кислоты. Концентрация метионина и триптофана снижается. «Искусственная почка» фильтрует все, что проходит через норы искусственной мембраны. Восполнение утрачиваемых в диализирующий раствор аминокислот должно обеспечиваться рационально расширенной диетой.

Диетический рацион должен быть бессолевым (гипонатриевым). Всю пищу готовят без соли. Если у больного не наблюдается высокого артериального давления, отеков, сердечной недостаточности на руки ему выдают 2-3 г соли.

В связи с опасностью развития у больного ТПН гиперкалиемии рекомендуется ограничивать количество вводимого с пищей калия до 2500 мг в сутки. Ограничивают количество фосфора, вводимого с небелковой пищей (бобовые, краснокочанная капуста, грибы и т. д.), а также молочные продукты, содержащие значительный процент кальция и фосфора, так как повышенное содержание этих минеральных веществ способствует развитию почечной остеодистрофип.

Диета больных ТПН, находящихся на регулярном гемодиализе, должна содержать 0,75-1 г белка на 1 кг массы тела в сутки. Количество белка в диете зависит также от числа гемодиализов в неделю: при увеличении времени гемодиализа до 30 ч в педелю необходимо увеличить квоту белка до 1,2 г/кг. Количество витаминов в диете должно соответствовать их физиологической норме, содержание аскорбиновой кислоты необходимо увеличивать до 250 мг в сутки. Больным ТПН рекомендуется диета № 7г.

Химический состав и калорийность диеты № 7г. Белков 60 г (из них 3/< животного происхождения), жиров 110 г, углеводов 450 г. Калорийность 3000 ккал.

Содержание витаминов: ретинол- 1,55 мг, каротип – 4,96 мг, тиамин – 1,34 мг, рибофлавин – 2,5 мг, никотиновая кислота – 13,44 мг, аскорбиновая кислота – 250 мг. Содержание минеральных веществ: калий – 2542,5 мг, кальций – 624,5 мг, магний – 301,6 мг, фосфор – 1192,7 мг, железо – 22,3 мг.Содержание в суточном рационе 45 г животного белка, который вводится в виде мяса, яиц и рыбы, обеспечивает организм оптимальным количеством незаменимых аминокислот. Калорийность рациона обеспечивается за счет жиров и углеводов.

Большое внимание должно уделяться вкусовым качествам рациона. Рекомендуются разнообразные продукты, свежие овощи и фрукты, бахчевые культуры (огурцы, помидоры, молодой картофель, яблоки, сливы, арбуз и др.), добавление пряностей, кислых овощных и фруктовых соков (лимонный, сливовый, яблочный, вишневый, томатный и др.). Однако в связи с возможностью развития гиперкалиемии необходим строгий контроль за количеством потребляемых фруктов и свежих овощей, а некоторые из них запрещаются (абрикосы, бананы, сушеные фрукты, бобовые и т. д.).

Количество свободной жидкости ограничивается до 700-800 мл, при анурии до 300-400 мл.

Суточный набор продуктов, входящих в диету № 7г, представлен в табл.

Таблица 78

Суточный набор продуктов, входящих в диету № 7г (брутто)
Наименование продукта Масса продукта, г Наименование продукта Масса продукта, г
Хлеб белый
бессолевой
100 Мука 10
Помидоры 45
Хлеб черный бессолевой 100 Огурцы свежие 40
Зеленый горошек 35
Мясо или рыба 100 Яблоки 250
Яйцо 120 (2.5 шт.) Капуста 160
Морковь 40
Молоко 140 Свекла 50
Сметана 140 Лук репчатый 8
Творог 25 Томат-паста 10
Масло сливочное 40 Лук зеленый 10
Масло растительное 35 Зелень 15
Сахар 60 Петрушка 5
Картофель 300 Мед 50

Общая характеристика диеты № 7г. В диете предусмотрено оптимальное содержание белков, жиров и углеводов, резкое ограничение поваренной соли (2-3 г, содержащихся в продуктах), ограничение свободной жидкости до 700-800 мл в сутки, при одновременном введении в организм максимально необходимого количества эссенциальных аминокислот с полноценным животным белком. Полное обеспечение организма витаминами за счет включения в рацион различных фруктовых и овощных соков.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят без соли. Мясо и рыбу дают в вареном виде или с последующим поджариванием, благодаря чему уменьшается количество экстрактивных веществ.

Мучные блюда и блюда из круп ограничиваются из-за высокого содержания в них растительного белка.

Прием пищи дробный (6 раз в день).

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд для больных терминальной уремией, находящихся на гемодиализе.Хлеб бессолевой белый и черный (200 г в сутки).Супы. Вегетарианские с разными овощами, борщи, свекольники, щи из свежих овощей с зеленью и кореньями (250 мл) без соли, фруктовые супы.

Блюда из мяса и птицы.

Нежирные сорта говядины, телятины, курица, индейка, кролик, язык в вареном виде или с последующим запеканием и поджариванием. Мясо рубленое или куском (55 г в сутки).

Блюда из рыбы.

Разные сорта рыбы вместо мяса в вареном виде или с последующим обжариванием.

Блюда и гарниры из овощей.

Картофель, белокочанная капуста, цветная капуста, салат, помидоры, огурцы свежие, свекла, зелень. Овощи в вареном виде или с последующим поджариванием. Разрешаются в натуральном виде.

Блюда и гарниры из круп и макаронных изделий ограничиваются

, употребляются в виде плова с фруктами, запеканок, в вареном виде для гарнира.

Закуски.

Салаты овощные и фруктовые, винегрет без солений.

Яйца и блюда из них.

Цельные яйца всмятку, омлеты, для приготовления других блюд (2-3 шт. в день).

Молочные продукты и блюда из них ограничиваются.

Разрешается смотана до 200 г в день, творог в виде пудинга пли запеканки.

Фрукты, ягоды, сладкие блюда и сладости.

Фрукты и ягоды лучше в сыром, а также в запеченном или вареном виде. Сахар, мед, варенье.

Напитки

. Чай, кофе некрепкий, отвар шиповника, сырые фруктовые соки.

Соусы и пряности.

Молочный соус, соус на сметане, сливках, воде. Сладкие и кислые овощные и фруктовые подливы. Хрен, горчица, перец, уксус, корица, гвоздика в ограниченном количестве.

Жиры.

Масло сливочное и растительное. Тугоплавкие жиры исключаются.

Ограничиваются:

черпая смородина, вишня, дыня, персики, ананасы, ревень, изюм, смородина, инжир, чернослив, краснокочанная капуста, сельдерей, грибы, цикорий.

Запрещаются:

острые, соленые блюда. Мясные и рыбные бульоны, грибные отвары. Закусочные консервы, колбасы, копчености, шоколад. Сушеные фрукты, абрикосы, бобовые, ,                    

Примерное однодневное меню диеты № 7г (2950 ккал)
Наименование блюд Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г
Первый завтрак        
Яйцо всмятку (2 шт.) 96 10,2 10,9 0,5
Салат из овощей 150 4,0 11,4 18,0
Кисель 200 0,2 46,1
Второй завтрак        
Яблоко печеное 120 0,4 29,3
Обед        
Борщ вегетарианский со сметаной (1/3 норции) 250 2,15 6,76 12,69
Мясо отварное 55 16,0 3,2
Желе фруктовое (лимонное) 125 2,9 20,0
Полдник        
Мусс фруктовый с набухающим крахмалом 140 0,4 53,3
Ужин        

Зразы картофельные с
яичным белком на растительном масле

160 6,3 14,5 43,0
Сметана 100 2,1 28,2 3,1
Кисель 200 0,2 46,1
На ночь        
Отвар шиповника 200
На весь день        
Хлеб белый ахлоридный 150 12,4 1,2 78,8
Сахар 40 39,8
Сливочное масло 20 0,12 16,5 0,18
Мед или варенье 50 0,2 38,85
Всего   61,0 101,6 451,8

Примерное однодневное меню диеты № 7г приведено в табл.

Методика дифференцированного применения диетического питания у больных хронической почечной недостаточностью и терминальной почечной недостаточностью. Назначение малобелковых диет больным ХПН и продолжительность применения их определяются степенью почечной недостаточности. При клубочковой фильтрации свыше 40 мл/мин обычно не требуется значительных ограничений белка, так как эти больные достаточно хорошо переносят довольно значительные белковые нагрузки – 60-80 г белка (1 г/кг массы тела). При снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин необходимо ограничивать в диете белок до 40 г (т. е. 0,5 г/кг), что дает вполне удовлетворительный лечебный эффект. Следует иметь в виду, что 30 г белка в диете должны быть животного происхождения (яичный белок, творог, вываренное мясо), Растительные белки (хлеб, картофель и другие овощи, каши, фрукты) должны составлять только 10 г. В случае значительной протеинурии содержание белка в пище повышается соответственно этой потере (на каждые 6 г белка мочи одно куриное яйцо).

Диетический рацион, содержащий 30 г животного белка, может применяться в любой больнице. В амбулаторных условиях больным ХПН можно несколько расширить диетический режим, увеличивая долю белка до 60 г, используя при этом обычные продукты питания.

При снижении клубочковой фильтрации у больных ХПН до 15 мл/мин уменьшают содержание белка в диете до 20 г в сутки (0,25-0,3 г/кг) (диета № 7а), причем все это количество должен составлять животный белок. Вполне удовлетворительные результаты лечения удается получить от применения этой диеты при фильтрации около 10-5 мл/мин. Лишь при клубочковой фильтрации меньше 4-3 мл/мин необходим перевод больных на гемодиализ с соответствующими диетическими рекомендациями.

Основной лечебной диетой для большинства больных хронической почечной недостаточностью является диета № 7б, содержащая 40 г белка. Эта диета хорошо переносится больными и может применяться в течение длительного времени как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Исчезновение уремических симптомов и снижение уровня азотистых шлаков в крови происходит быстрее при использовании диеты № 7а, содержащей 20 г белка, чем диеты № 7б. Содержание мочевины и остаточного азота в сыворотке крови снижается также быстрее при назначении диеты № 7а. Однако у больных, получающих эту диету, по мере исчезновения диспепсических расстройств постепенно нарастает чувство голода и отмечается похудание. Поэтому рацион № 7а не может обеспечить положительного азотистого баланса при продолжительном применении.

Наиболее адекватным рационом для длительного применения у почечных больных является диета № 7б. Только при далеко зашедшей почечной недостаточности лечение следует начинать с диеты № 7а, а затем ио мере улучшения состояния больных переводить их на диету № 7б, на фоне которой можно периодически в виде «зигзагов» применять диету № 7а. Продолжительность назначения диеты № 7а определяется индивидуально, по применяется она не более 25 дней.

При переводе больного терминальной уремией на гемодиализ ему назначают диету № 7г.

Перечень продуктов, рекомендуемых для передач из дома больным хронической почечной недостаточностью. Соки фруктовые: апельсиновый, виноградный, вишневый, гранатовый, мандариновый, персиковый, сливовый, черешневый, яблочный и другие из расчета 400 г в день.

Фрукты и бахчевые овощи: айва, ананасы, апельсины, груша, виноград, вишня, земляника, клубника, малина, лимоны, мандарины, персики, слива, смородина красная и черная, черешня, яблоки, а также арбуз и дыня из расчета 100-120 г фруктов и 300-350 г бахчевых в день.

Перечень продуктов, рекомендуемых для передач из дома больным терминальной почечной недостаточностью на регулярном гемодиализе. Соки фруктовые: яблочный, сливовый, вишневый, черешневый, томатный, морковный из расчета 150-200 г в день.

Фрукты и бахчевые овощи:

яблоки, сливы, лимоны, черешня, груша – 120 г; арбуз, дыня из расчета до 300 г в день.

Овощи:

помидоры, огурцы и др. до 200 г в день.

Прием фруктовых соков, фруктов и овощей необходимо чередовать.

Лечебное питание при нефротическом синдроме

Нефротический синдром – поражение почек с массивной протеинурией, гипо- и диспротеипемией, распространенными отеками, гиперхолестеринемией и другими нарушениями. Примерно у 76 % больных причиной нефротического синдрома является гломерулонефрит в остальных случаях – амилоидоз, диабетическая нефропатия, нефропатия беременных, недостаточность кровообращения и др.

Диетическая терапия строится с учетом особенностей патогенетических механизмов болезни. На фоне применения кортикостероидных препаратов, цитостатиков и иммунодепрессантов для восполнения значительной потери белка назначают диету № 7в с повышенным содержанием белка, резким ограничением поваренной соли (ионов натрия), жидкости, обогащенную липотропными факторами (метионин, фосфатиды), при полном обеспечении организма витаминами, минеральными веществами и микроэлементами.

Диета № 7в

Показания к назначению. Различные хронические заболевания почек, амилоидоз, туберкулез, ревматизм и коллагенозы, сопровождающиеся нефротическим синдромом.

Целевое назначение. Восполнение потери белка, снижение гипопротеинемии, диспротеинемии и гиперхолестеринемии, уменьшение отечественного синдрома и протеинурии.

Общая характеристика диеты. Резкое ограничение поваренной соли (только 2-3 г, содержащиеся в продуктах), экстрактивных веществ, жидкости (до 800 мл свободной жидкости), повышение содержания белка (1,6 г/кг), преимущественно за счет яичного, молочного и рыбного белка, полное обеспечение потребности организма минеральными веществами, витаминами и микроэлементами, исключение из рациона веществ, напитков и продуктов, раздражающих почки (алкоголь, азотистые экстрактивные вещества, какао, шоколад, острые, соленые закуски), включение в рацион растительных масел (1/3 от общего количества жира), метионина и фосфатидов, оказывающих липотропное действие.

Химический состав и калорийность диеты. Белков 125 г (из них 80 г животных), жиров 80 г (из них 25 г растительного происхождения), углеводов 450 г (рафинированных 50 г), поваренной соли 2-3 г (в продуктах). Калорийность 2900 ккал.

Содержание витаминов: ретинол – 0,95 мг, каротин-11,7 мг, тиамин – 0,7 мг, рибофлавии-1,1 мг, никотиновая кислота – 17,5 мг, аскорбиновая кислота – 100 мг. Содержание минеральных веществ: калий – 3000 мг, кальций – 600 мг, магний – 285 мг, фосфор – 1220 мг, железо – 21 мг.

Свободной жидкости 800 мл. Масса рациона 2,5 кг. Температура нищи обычная, число приемов пищи – 5-6 раз в день.

Примерное однодневное меню диеты № 7в представлено в табл.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд. Хлеб и хлебные изделия. Хлеб отрубный, пшеничный, белый, бессолевой.

Супы вегетарианские с крупами

, овощами, фруктовые готовят без соли.

Блюда из мяса и птицы.

Нежирные сорта говядины, свипипы, баранины, курица, индейка, кролик в вареном виде или с последующим обжариванием, куском или рубленные.

Блюда из рыбы.

Рыба нежирная (судак, окунь, плотва, щука, навага, треска) в вареном виде рубленая или куском.

Блюда и гарниры из круп и макаронных изделий.

Каши манная, рисовая, пшеничная, гречневая, перловая и др. на воде, молоке, рассыпчатые; крупеники, пудинги, зразы, Плов, котлеты.

Блюда и гарниры из овощей.

Картофель, морковь, свекла, тыква, кабачки, цветная капуста, помидоры, огурцы, листья салата, петрушки. Отварные, запеченные, протертые, в виде пюре.

Блюда из яиц.

Болковый смлет и для приготовления различных блюд (ио более 2 шт. в день).

Молоко и молочные продукты и блюда из них.

Цельное молоко, кефир, простокваша, творог (нежирный) в натуральном виде, творожный пудинг, ленивые вареники.

Соусы и пряности.

Белый соус, соус томатный, соус-маринад, овощной. Сладкие и кислые овощные и фруктовые подливы с исключением мясных, рыбных и грибных отваров. Готовят на воде, молоке, сметане, сливках.

Напитки.

Чай некрепкий. Сырые фруктовые и овощные соки. Отвар шиповника.

Жиры.

Всякие, за исключением тугоплавких (бараний, говяжий, свиной).

Примерное однодневное меню диеты № 7в (2674 ккал)
Наименование блюд Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г
Первый завтрак        
Омлет, фаршированный мясом, паровой 150 18,2 13,6 3,1
Паста криля под маринадом
(без соли)
180 11,0 17,6 13,8
Чай с молоком 200 1,4 1,7 2,25
Второй завтрак        
Чернослив 50 0,9 32,8
Обед        

Суп вегетарианский перловый с овощами
на растительном масле (1/2 порции)

250 1,5 2,4 13,4

Биточки мясные, запеченныев сметане

110 20,9 14,9 16,8
Морковь тушеная с черносливом 190 3,3 13,5 38,6
Яблоки свежие 100 0,3 11,5
Полдник        
Отвар шиповника 100
Ужин        
Рыба фаршированная 85/150 17,3 10,1 7,0
Пудинг паровой из обезжиренного творога 150 16,9 6,7 34,3
Чай без молока 100      
На ночь        
Кефир 200 5,6 7,0 9,0
На весь день        
Хлеб белый 100 7,9 1,9 52,7
Хлеб отрубный 150 14,7 7,2 54,5
Сахар 30 29,9
Всего   120,0 96,8 319,4

Зелень.

Петрушка, укроп, зеленый лук, сельдерей в салаты и готовые блюда.

Сладкие блюда,

сладости, фрукты, ягоды, бахчевые овощи. Любые фрукты и ягоды без ограничения в сыром и вареном виде. Арбуз, дыня, тыква. Сахар ограничивается До 50 г (вместо него можно употреблять мед – 70 г).

Исключается:

репа, редька, щавель, шпинат, чеснок.

Лечебное питание при фосфатурии

Фосфатурия характеризуется нарушением кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза и выпадением в мочевых путях малорастворимого фосфата кальция. Развитие фосфатурии связано с нарушением соотношения в моче кальция и фосфора в результате увеличения выделения с мочой кальция и потерей организмом кислых валентностей. Вместе с тем при фосфатурии имеется сложная цепь нейрогуморально-ренальных нарушений.

Фосфаты натрия и калия растворимы в моче, имеющей как кислую, так и щелочную реакцию; фосфаты кальция и магния в моче, имеющей щелочную реакцию, нерастворимы.

Лечение при фосфатурии направлено главным образом на подкисление мочи и ограничение продуктов, богатых кальцием. Необходимо исключить из диеты острые закуски, пряности, алкоголь, возбуждающие нервную систему, и вещества, являющиеся активным возбудителем секреторной функции желудка, если фосфатурия сопровождается желудочной гиперсекрецией.

Рекомендуют диету с ограничением молочно-растительной и преобладанием мясной пищи, мучных блюд, с достаточным содержанием витаминов (А п D) и обильным введением жидкости. В рацион можно включать слабый чай без молока или некрепкий кофе с небольшим количеством сливок, хлеб, яйца и блюда из яиц в ограниченном количестве, масло сливочное и растительное, супы мясные, рыбные, мясо или рыбу во всех видах, мучные блюда во всех видах (при избыточной массе тела ограничиваются). Разрешаются рыбные (неострые) закуски, не очень соленая сельдь, рыбные консервы в небольшом количестве. Из зелени и овощей можно включать в диету только те сорта, которые бедны кальцием и щелочными валентностями (горох, брюссельская капуста, спаржа, тыква). Ягоды и фрукты ограничивают (рекомендуется брусника, красная смородина, кислые яблоки), изделия из сдобного теста разрешаются в небольшом количестве.

Длительное ограничение в рационе кальциевых соединений отрицательно влияет на обмен веществ, поэтому на фоне основной диеты в виде «зигзага» можно периодически включать в рацион продукты, содержащие кальций (овощи, фрукты, зелень).

Лечебное питание при оксалурии

Оксалурия – стойкое выделение с мочой кристаллов оксалата кальция. Заболевание связано с нарушением выделения почками защитных коддоидов, поддерживающих в норме щавелевую кислоту в растворенном состоянии. Онсалаты кальция выпадают при любом рН мочи, чаще при 5,4-6,6.

При построении диетического рациона для больных оксалурией следует учитывать, что введение с пищей продуктов, богатых щавелевой кислотой, повышает выделение оксалатов с мочой. Из рациона исключают продукты, с избыточным содержанием щавелевой кислоты и ее соли: щавель, шпинат, свекла, картофель, бобы, ревеиь, инжир, петрушка, некоторые ягоды (слива, земляника, крыжовник), чай, какао, кофе, шоколад. Источником образований щавелевой кислоты может быть желатин вследствие содержания в нем 16-19 % гликокола.

Выведению оксалатов из организма способствуют яблоки, груши, айва, листья грушевого дерева, винограда, черной смородины (в виде отвара). Отвары, приготовленные на кожуре фруктов, усиливают выделение щавелевой кислоты из организма.

Диетический рацион больного оксалурией включает следующие продукты: белый и черный хлеб, масло животное и растительное, молоко, творог, сметану, яйца, кислые молочные продукты, сыр, вегетарианские супы (из разрешаемых овощей и фруктов), молочные супы, мясо, рыбу и птицу в отварном виде в ограниченном количестве (по 150 г через день), блюда из круп и теста, цветную и белокачанную капусту, чечевицу, горох, зеленый горошек, репу, спаржу, огурцы, яблоки, груши, абрикосы, персики, виноград, кизил, айву.

Больному оксалурией разрешается введение достаточного количества жидкости (до 2 л) и соков свежих овощей и фруктов. Несколько ограничивают в рационе поваренную соль и углеводы. Больным оксалурией можно рекомендовать диету № 5 с ограничением углеводов до 300 г. В период обострения заболевания необходимо ограничить включение в рацион молока и молочных продуктов, содержащих значительное количество кальция.

Диетологи в Москве

Мурашко (Мирина) Екатерина Юрьевна

Цена приема: 3500 1750 руб.

Записаться на прием со скидкой 1750 руб. Нажимая на “Записаться на прием”, Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных. Ермекова Батима Кусаиновна

Цена приема: 1700 1105 руб.

Записаться на прием со скидкой 595 руб. Нажимая на “Записаться на прием”, Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных. Пономарёва Алла Васильевна

Цена приема: 2100 1365 руб.

Записаться на прием со скидкой 735 руб. Нажимая на “Записаться на прием”, Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных. Диетологи в Москве

Опубликовано в журнале, Нефрология. 2006. Том 10. №3.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, лечебное питание, малобелковая диета, кетостерил, соевые протеины.

Peculiar qualities of nutritional maintenance of patients with chronic kidney disease

A.G. Kucher, I.G. Kayukov

Key words: chronic kidney disease, dietotherapy, low-protein diet, ketosteril, soy proteins.

Состояние питания является важным фактором, который оказывает влияние на заболеваемость и смертность у больных c заболеваниями почек, особенно в терминальной стадии . Среди многих факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на исходы у таких пациентов, ведущую роль играет белково-энергетическая недостаточность (БЭН) . Таким образом, состояние питания в плане исходов у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) приобретает стратегическое значение. Еще более значимым становится его важность с учетом появившейся в обиходе нефрологов новой концепции – понятия хронической болезни почек (ХБП), позволяющей еще в большей степени повысить роль лечебного питания, передвинув его начало на более ранние этапы. В то же время, несмотря на важность лечебного питания в терапии больных с почечными заболеваниями в отечественной литературе, в отличие от зарубежной, нам удалось обнаружить немного сведений о данном виде лечения . Чтобы восполнить этот пробел, и предпринята попытка освещения состояния этой проблемы на современном этапе.

Кратко напомним основные положения о ХБП. Хроническая болезнь почек – это «наличие повреждения почек или снижения уровня функции почек в течение трех месяцев и более, независимо от диагноза» . Классификация ХБП (табл.1), наглядно демонстрирует уровень начала лечебного питания или нутритивной поддержки .

Примечание. Наличие факторов риска при скорости клубочковой фильтрации ≥90 мл/мин требует наблюдения и проведения мероприятий по снижению риска развития патологии почек. СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

Среди многих факторов риска, оказывающих отрицательное воздействие на почки, можно отметить следующие: лекарственные препараты с нефротоксичным действием (антибиотики аминогликозидового ряда, препараты золота, нестероидные противовоспалительные средства, Д-пеницилламин, рентгеноконтрастные вещества и др.), артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, курение, злоупотребление пивом (больше 1,0-1,5 л в день в течение длительного времени). Существенно, что при помощи определенных диетических мероприятий удается значительно уменьшить отрицательное воздействие на функцию почек некоторых из приведенных выше факторов, а именно: артериальной гипертензии, ожирения, сахарного диабета.

При ожирении важен переход на гипокалорийные диеты (не более 1700 ккал/сутки), полное запрещение употребление алкоголя, использование адекватных физических нагрузок (например, ежедневная ходьба от 3 до 5 км), исключение сверхмодных специальных диет для похудания и пищевых добавок, а также, возможно, использование лептина.

Наличие у пациента артериальной гипертензии требует поддержания целевого уровня артериального давления путем использования моно- или комбинированной терапии антигипертензивными препаратами (предпочтение отдается блокаторам ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами AT1-рецепторов ангиотензина II). Диетическая коррекция гипертензивного синдрома заключается в ограничении поваренной соли (до 8 г/сут), консервированных продуктов, пряностей, копченостей, острых блюд, жидкости (не более 2 л/сут). Предпочтение должно отдаваться растительной пище, калорийность рациона от 30 до 35 ккал/сут, целесообразен один разгрузочный день в неделю . Благоприятный эффект имеет сауна или баня с температурой воздуха не более 80° С 1-2 раза в неделю.

У больных сахарным диабетом необходимо особенно строго соблюдать предписанную диету на протяжении всего срока заболевания. В данной лекции мы не будем приводить рекомендации по лечебному питанию пациентов с сахарным диабетом до развития диабетической нефропатии, так как они подробно излагаются и предоставляются врачами-эндокринологами. В то же время при выявлении у больного диабетической нефропатии возникают особенности диетических режимов, на которых мы остановимся в соответствующем разделе.

Особенности нутритивной поддержки в зависимости от стадий ХБП
При наличии I стадии ХБП проводятся мероприятия по диагностике и лечению основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В зависимости от основного заболевания пациентам необходимо рекомендовать и соответствующую диету. В этой стадии не требуется ограничения белка (в России за норму можно принять 1 г/кг массы тела в сутки), калорийность рациона не должна превышать 35 ккал/кг/сут, количество потребляемой жидкости не более 2 л/сут. Ограничивается поваренная соль до 8 г/сут. Предпочтение должно отдаваться растительным жирам и сложным углеводам.

Во второй стадии ХБП осуществляются меры, направленные на уменьшение скорости прогрессирования ХБП . В диете требуется ограничение белка с обычными продуктами питания, но не ниже 0,8 г/кг/сут. Около 60% протеинов должны составлять протеины высокой биологической ценности (яичный протеин, белок мяса, рыбы, сои). Энергетическая ценность рациона 35 ккал/кг/сутки. Около 55% энергоемкости рациона следует обеспечивать за счет углеводов, 35% – за счет жиров. Преимущество имеют полиненасыщенные жиры, ограничиваются продукты с высоким содержанием холестерина, предпочтение отдается сложным углеводам. Ограничения поступления калия, фосфора не требуется. Употребление алкоголя допускается только по усмотрению врача.

В третьей стадии ХБП все усилия направлены на выявление и лечение осложнений, главным образом артериальной гипертензии . Как уже указывалось выше, наряду с обязательной лекарственной антигипертензивной терапией практикуется ограничение поваренной соли до 6-8 г/сут и воды до 2 л/сут. Вторым направлением в этой стадии ХБП являются мероприятия по уменьшению скорости прогрессирования ХБП. Для этой цели используются ингибиторы АПФ, блокаторы AT1-рецепторов ангиотензина II (независимо от наличия или отсутствия гипертензионного синдрома), а также малобелковая диета (МБД).

Заметим, что высокое содержание белка в современном рационе жителей большинства развитых стран не только благо, но может нести и ряд негативных моментов, в том числе связанных с влиянием на состояние почек. Наиболее четко эти проблемы разработаны в отношении влияния высокого потребления белка на состояние внутригломерулярной гемодинамики.

Хорошо известно, что белковая нагрузка приводит к нарастанию почечного кровотока и СКФ. С другой стороны, она вызывает уменьшение коэффициента гломерулярной ультрафильтрации (Kf), которое, предположительно, рассматривается как компенсаторная реакция, призванная ограничить неконтролируемое повышение СКФ. Если учесть, что при патологии почек базальная величина Kf зачастую оказывается сниженной, то можно предположить, что дальнейшее снижение исходно невысокого Kf на фоне поступления значительных количеств протеина будет создавать и большую степень противодействия нарастанию гломеруляр ного кровотока или капиллярного гидростатического давления. Для преодоления этого противодействия почкам приходится далее увеличивать объем почечного кровотока, Таким образом, замыкается патологический круг усугубления внутриклубочковой гипертензии (рис. 1).

Рис.1. Схема развития и усугубления внутригломерулярной гипертенззи при высоком потреблении белка.

Отсюда, в частности, может следовать то, что при одинаковых уровнях значительного поступления протеина степень интрагломерулярной гипертензии у больных с почечной патологией может оказаться большей, чем у здоровых людей. Все это служит дополнительным теоретическим обоснованием целесообразности включения малобелковой диеты в программы консервативныой терапии уже довольно ранних стадий ХБП .

Результаты наших исследований с проведением пероральных белковых нагрузок здоровым людям и пациентам с ХБП позволили также сделать предположение о том, что высокое потребление белка не ограничивается воздействием на состояние почечной гемодинамики. Оказалось, что у здоровых добровольцев и некоторых пациентов с нефропатиями высокое потребление протеина ведет не только к росту СКФ, но и увеличивает абсолютную экскрецию осмотических веществ с мочой при неизменных величинах их экскретируемой фракции. Отсюда нетрудно подсчитать, что в такой ситуации транспортная нагрузка на одну канальцевую клетку (или единицу площади поверхности канальца) в условиях послебелковой гиперфильтрации окажется выше, чем при умеренном потреблении белка (рис. 2).

Рис.2. Пример, поясняющий формирование транспортной перегрузки тубулярных клеток в условиях гиперфильтрации, индуцированной нагрузками белком или его дериватов. А – обычные условия, Б – состояние гиперфильтрации. P – концентрация условного вещества в плазме крови, F, U, U V, R, EF – фильтрационный заряд, концентрация в моче. абсолютная экскреция, абсолютная реабсорбция, экскретируемая фракция этого вещества, V – минутный диурез.
При пропорциональном росте СКФ и абсолютной экскреции в полтора раза неизменное число тубулярных клеток вынуждено реабсорбировать значительно больше вещества, что резко увеличивает нагрузку на одну клетку .

Логично ожидать, что рационы со значительным содержанием протеинов способны содействовать и перегрузке канальцевого аппарата почек с последующим развитием его гипертрофии и в дальнейшем усугублением тубулоинтерстициальных повреждений .

В конечном итоге можно выделить следующие адаптивные механизмы питания с ограничением протеинов в отношении почек:

общий азот – 36 мг.

Использование кетостерила вызывает уменьшение протеинурии, симптомов уремии, признаков метаболического ацидоза, способствует снижению гиперфильтрации в клубочках, оказывает положительное влияние на синтез и деградацию белка, на фосфорно-кальциевый обмен, улучшает метаболизм глюкозы и инсулиночувствительность. Препарат обладает антиоксидантными свойствами.

Как показали наши наблюдения, и соевый изолят и кетостерил вызывают меньшую выраженность нарастания СКФ у здоровых добровольцев при приеме per os по сравнению с белками животного происхождения (рис. 4).

Рис. 4. Максимальный абсолютный прирост клиренса креатинина у здоровых людей после нагрузки белком и его дериватами.

Кроме того, результаты исследований, выполненных в НИИ нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (О.Н. Береснева, М.М. Парастаева) на крысах с экспериментальной уремией (5/6 нефрэктомия), показали, что у животных, получавших в течение 2-х месяцев МБД, дополненную либо кетостерилом (рис. 5, группа II), либо соевым изолятом SUPRO 760 (рис. 5, группа III), отмечались достоверно меньшие уровни мочевины в сыворотке крови, чем у тех, которые содержались на стандартном рационе (рис. 5, группа I).

Рис. 5. Концентрация мочевины в сыворотке крови крыс с экспериментальной хронической почечной недостаточностью при различных вариантах рациона (объяснения в тексте).

При этом к концу исследования концентрация мочевины в сыворотке крови крыс, находящихся на МБД с включением кетостерила, оказалась значимо ниже по сравнению с животными, получавшими аналогичный рацион с добавкой SUPRO 760 (см. рис. 5).

Оценка выраженности гипертрофии левого желудочка в этих же выборках экспериментальных животных выявила достоверно меньшую степень ее развития у крыс с почечной недостаточностью, получавших тот или иной вариант МБД (рис. 6).

Рис. 6. Индекс гипертрофии левого желудочка у крыс с экспериментальной хронической почечной недостаточностью при различных вариантах рациона (обозначения см. рис. 5).

Кроме того, результаты этих же исследований, подтвердили, что МБД оказывают позитивное влияние на липидный и фосфорно-кальциевый обмен. В целом, можно полагать, что МБД с применением кетостерила или соевого белкового изолята, замедляет прогрессирование экспериментальной ХПН у крыс и оказывает кардиопротективное влияние. При этом рационы с использованием кетостерила, по-видимому, имеют определенные преимущества перед диетами, дополненными соевым изолятом.

Исследования на людях, выполненные в нашей клинике в условиях длительного назначения МБД также подтвердили эффективность такого подхода в плане замедления прогрессирования ХБП. Причем результаты этих исследований дают основания полагать, что включение в малобелковые рационы соевого изолята дает дополнительный позитивный ренопротекторный эффект (рис. 7).

Рис. 7. Динамика прироста концентрации креатинина в сыворотке крови в зависимости от вида диеты.

В IV стадии ХБП, когда СКФ снижается до уровней от 29 до 15 мл/мин., проводятся мероприятия по подготовке к почечной заместительной терапии. По-прежнему, актуальным остается применение МБД (0,6 г/кг/сутки в различных вариантах). Противопоказаны диеты с содержанием белка меньше, чем 0,6 /кг/сутки из-за возможного развития БЭН. Питание с более резким ограничением протеинов (меньше 0,6 г/кг/сутки) может быть рекомендовано короткими курсами (около месяца) только у больных, которым нет возможности проводить гемодиализ (ГД) или перитонеальный диализ (ПД), а также в целях облегчения страдания (уменьшение тошноты, рвоты, кожного зуда и т.д.). Чтобы не уменьшать энергонасыщенность рациона (не меньше 30 ккал/кг), в его составе рекомендуется увеличивать удельный вес растительных жиров, а также углеводов как сложных, так и рафинированных. В этой стадии необходимо контролировать поступление калия и фосфора. Важно научить больного подсчитывать величину фосфорно-белкового коэффициента (отношение количества фосфора в мг в 100 г продукта к содержанию белка в г в том же весовом эквиваленте). В питании больных с ХБП в додиализном периоде желательно использовать продукты с фосфорно-белковым коэффициентом ниже 20. К ним, в частности, относятся баранина (коэффициент – 9), свинина (9), телятина (10), треска (10), рис (17), яйца (17), соя (17). Значения фосфорно-белкового коэффициента для других продуктов легко получить из таблиц, имеющихся во всех руководствах по питанию. Продукты с большими значениями фосфорно-белкового коэффициента в додиализном периоде ХБП желательно употреблять не чаще 1-2 раз в неделю. В частности это относится к молочным продуктам. Часто использовать молоко в качестве источника легко-усвояемого белка не следует, поскольку для получения достаточного количества белка его нужно выпить много, что может привести к перегрузке жидкостью. Не следует также злоупотреблять сырами и творогом. Сыры имеют высокий фосфорно-белковый коэффициент, а творог состоит в основном из белка казеина, который плохо усваивается у больного с ХБП. Лучше использовать кисломолочные продукты: сметану, простоквашу, ацидофилин и т.д. В этой стадии широко используется кетостерил в дозе 1 таблетка на 5 кг массы тела в сутки. Алкоголь не является жизненно необходимым питательным веществом, но энергетическая ценность его очень высока. Решение о назначении алкоголя должно приниматься исключительно врачом, исходя из особенностей конкретной ситуации. В некоторых случаях он может быть использован, но не более 20 г в сутки для женщин и 60 г для мужчин. Предпочтение отдается красным или белым винам.

Помимо контроля за количеством белка и фосфора в диете, больные с ХБП в преддиализной стадии должны строго следить за содержанием в ней калия. Следует помнить, что наиболее богаты калием прежде всего сухофрукты (особенно изюм и курага), цитрусовые, овощи (особенно картофель), зелень, соки, орехи, какао, овсяные хлопья, отруби. Суточное поступление калия с пищей не должно превышать 2 г.

К важным мероприятиям лечения больных с ХБП можно отнести и поддержание в организме баланса натрия. При ХБП почки выводят натрий хуже и происходит задержка его в организме. Однако вместе с натрием задерживается и вода. Увеличение содержания натрия и воды, в свою очередь, может способствовать нарастанию артериальной гипертензии. Поэтому больным с ХБП в додиализном периоде обычно назначают диету с низким содержанием натрия (количество этого элемента в большинстве продуктов питания достаточно велико и потребности организма в нем даже здорового человека вполне покрываются без употребления поваренной соли). Тем не менее, нередко разрешается прием небольшого количества поваренной соли (обычно 5-7 г в сутки). Строгий бессолевой режим должен соблюдаться при выраженных отеках и высокой гипертонии. Следует также помнить, что вся пища для больного с ХБП должна готовиться без соли и лишь потом досаливаться тем ее количеством, которое пациенту разрешено или рекомендовано.

Пациенту с ХБП очень важно контролировать количество потребляемой воды. Обычным правилом является потребление воды в количестве, равном выделенному за сутки с мочой плюс 300-500 мл. При выраженных отеках, наличии сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии количество потребляемой жидкости приходится еще более уменьшать. Больному в поздних стадиях ХБП необходимо ежедневно или через день измерять суточный диурез.

Организм больного с ХБП крайне важно обеспечивать достаточным количеством энергии. Общее количество энергии, необходимое в сутки, составляет 30-35 ккал на кг массы тела. Поскольку потребление белка у больных с ХБП в додиализном периоде ограничивается, основными «поставщиками» энергии должны стать жиры и углеводы. Увеличение потребления липидов должно происходить прежде всего за счет растительных жиров, содержащих ненасыщенные жирные кислоты. Источниками ненасыщенных жирных кислот являются, в основном, растительные масла (подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое и др.), орехи, овсяная и гречневая крупы.

Около 45% энергии человек получает за счет углеводов. Необходимо помнить, что многие питательные углеводсодержащие вещества имеют избыточное количество калия, что заставляет их употреблять с осторожностью. Углеводы содержатся в сахаре, фруктах, овощах, картофеле, зерновых и мучных изделиях. Больным с ХБП в качестве заменителей сахара неплохо использовать мед.

Во многих случаях в организме больных с ХБП наблюдается недостаток витаминов. Чаще всего не хватает витаминов В6, фолиевой кислоты, С, А, D. Потребность в дополнительном приеме витаминов должна покрываться за счет продуктов питания. Особенно осторожно следует относиться к приему высоких доз витамина С (может вызвать отложение солей кальция в тканях). Еще более опасно самолечение современными лекарственными формами витамина D (кальцитриол,1-альфа- кальцидиол).

Использование диетических рекомендаций в течение длительного времени (годы) требует от пациента высокой дисциплины и силы воли. Облегчить тяготы ограничения приема пищи могут следующие мероприятия: консультативные беседы с больным один раз в 3 месяца, использование в диетах принципа большого количества продуктов, применение различных вариантов диет (стандартная МБД, варианты картофельно-яичной, «шведской», рисовой диет, дни «однообразного питания» и т.д.). С психологической точки зрения для пациента полезно применение «дней анархии» в диете, когда один раз в 2 недели больной не придерживается диеты в течение дня, Однако необходимо контролировать прием соли и воды.

В V стадии ХБП, когда СКФ составляет менее 15 мл/мин, проводят наложение артерио-венозной фистулы и переводят больного на гемодиализ или перитонеальный диализ.

В рационе питания больных в диализном периоде ХБП должно быть меньше жидкости, натрия (соли), калия, фосфора, достаточно белка и много энергии .

С началом лечения диализом количество мочи, как правило, непрерывно падает. Обычно не следует потреблять жидкости больше, чем суточный диурез плюс 500-800 мл воды. Нарастание массы тела между сеансами диализа не должно превышать 2-2,5 кг/сут. Желательно равномерно распределять прием жидкости в междиализном периоде, стремясь к тому, чтобы суточная прибавка веса составляла около 1 кг. При лихорадке, или повышении температуры окружающего воздуха потребности в жидкости могут возрастать. Следует напомнить, что такие блюда, как супы, подливы, мороженое, сиропы, практически полностью представляют собой жидкости и должны приравниваться к воде. Например, 100 г мороженого = 100 мл воды.

Больным на диализе в сутки обычно разрешается прием 6-8 г соли. Однако зачастую лучше не применять соль вовсе. Вместо нее для улучшения вкусовых качеств можно использовать в небольших количествах специи, пряности, травы, разбавленную горчицу, чеснок, лук, слабый раствор уксуса.

Собственные почки у больных с ХБП на ГД выделяют очень мало или почти не выделяют калий. Весь излишек калия может быть выведен только за счет диализа. Пациенты должны практически исключить продукты, богатые калием: сухофрукты, цитрусовые, некоторые овощи (картофель), зелень, соки, орехи, какао, овсяные хлопья, отруби.

Для уменьшения содержания калия (и натрия) в картофеле и других овощах можно очищенные, мелко нарезанные продукты вымачивать в воде в течение 6-10 часов, несколько раз меняя воду. Такая процедура может снизить количество калия в овощах на две трети. В целом обычно нельзя потреблять более 2000 мг калия в сутки. Для уменьшения содержания калия и натрия в овощах эффективен способ замораживания-оттаивания (его еще называют диализом овощей). Картофель, морковь, свеклу, брюкву очищают, нарезают ломтиками толщиной около 3 мм и замачивают в теплой воде по крайней мере на 2 часа. Объем воды для замачивания должен превышать объем овощей в 10 раз. После замачивания овощи промывают и варят в течение 5 минут, при этом объем воды должен в 5 раз превышать объем овощей. Отваренные овощи (можно заранее расфасовать по порциям) замораживают в морозильной камере и затем используют по мере необходимости, предварительно разморозив при комнатной температуре.

Накопление фосфора у пациентов с почечной недостаточностью, получающих терапию гемодиализом, и развитие гиперфосфатемии встречается очень часто. Одним из путей предотвращения таких осложнений является потребление продуктов с фосфорно-белковым коэффициентом меньше 20, желательно также избегать продуктов с высоким фосфорно-белковым коэффициентом (например, сыры от 27 до 40).

Усиление катаболических процессов в диализном периоде кардинально меняет требования к потреблению белка. Диета больных с ХБП на ГД должна быть высокобелковой. Несоблюдение этого правила может вызвать снижение мышечной массы, истощение, ухудшить качество жизни. Расчетным показателем является 1-1,2 г белка на кг массы тела в сутки, а иногда и больше. Очень важно, чтобы в пищу употреблялись полноценные белки, содержащие незаменимые аминокислоты. Из животных белков следует предпочитать белки куриных яиц и мяса птицы. Однако многие полноценные белковые продукты питания содержат много калия и фосфора. Поэтому пациентов при лечении гемодиализом желательно несколько ограничивать в потреблении пищевых белков, нередко добавляя кетостерил или соевый белковый изолят. Кетостерил назначают по 1 таблетке на 5 кг массы тела в сутки , а изолят по 0,3 г на кг массы тела в сутки.

Потребность в энергии у пациентов, получающих лечение ГД, высока. Обычно она составляет 35-40 ккал на 1 кг массы тела в сутки. Она зависит от массы тела больного и его физической активности. При легкой физической нагрузке потребность в энергии составляет 35 ккал на 1 кг идеальной массы тела в сутки, при обычной – 40.

Несмотря на то, что пациенты с ХБП на программном гемодиализе обычно получают много белка, значительная часть их энергетической потребности покрывается за счет жиров и углеводов. Как и в додиализном периоде, предпочтение следует отдавать растительным жирам. Целесообразно употребление рыбьего жира, однако необходимость его применения надо рассматривать индивидуально. В ряде случаев часть энергетической потребности можно покрывать за счет алкоголя. Обычно он назначается в тех же количествах, что и в додиализном периоде. Потребление угле водов у больных с ХБП на диализе подчиняется тем же правилам, что и у пациентов в додиализном периоде. Высокоуглеводные продукты с большим содержанием калия противопоказаны. Потребность в витаминах у больных при лечении ГД возрастает. Обычно таким пациентам приходится принимать дополнительное количество витаминов в виде таблеток, порошков и т.д. Однако бесконтрольный прием современных витаминных препаратов опасен и может вызвать тяжелые осложнения.

Требования в отношении питания при лечении перитонеальным диализом менее строгие, чем при гемодиализе. При ПД организм непрерывно подвергается дезинтоксикации, отсюда «границы переносимости» для калия, фосфора, натрия и жидкости лежат несколько выше, чем при лечении ГД. При ПД теряется больше белка, чем при ГД, поэтому следует ежедневно принимать около 1,5 г протеина на 1 кг массы тела больного в сутки. Около 60% белка при этом должны быть биологически полноценными для того, чтобы обеспечить достаточное снабжение незаменимыми аминокислотами. Целесообразно ограничивать потребление жиров и углеводов, так как организм ежедневно через диализный раствор получает от 400 до 800 ккал энергии в виде глюкозы. Больным показан более активный двигательный режим, чтобы предотвратить отложение жира в подкожной клетчатке, а также увеличение концентрации липидов в сыворотке крови. Преимущественно должны использоваться жиры с большей долей ненасыщенных жирных кислот (растительные масла, маргарин). В противоположность этому доля углеводов в диетическом энергообеспечении не должна превышать 35%. Предпочтение отдается сложным углеводам и ограничиваются рафинированные. Водорастворимые витамины, особенно витамин В6 и витамин С, должны назначаться перорально в качестве заместительной терапии.

Чтобы смягчить ощущения переполнения в животе, обусловленные диализатом в брюшной полости, пациенты должны принимать пищу дробно, малыми порциями. Алкоголь пациентам, получающим ПД, противопоказан. В табл. 2 приводятся некоторые советы по использованию ряда пищевых продуктов для больных на ГД и ПД.

Таблица 2 Рекомендации по использованию пищевых продуктов у больных, получающих ГД или ПД

Пищевые продукты Рекомендуется Не рекомендуется
Мясо, домашняя птица, рыба всех сортов Около 100-150 г/ сут Рыбные консервы, копченые рыба, мясо
Субпродукты Не рекомендуются Все сорта
Колбаса Около 50 г в сутки Колбасы жирных сортов
Яйца 1-2 яйца еженедельно Яичный порошок
Масла, жиры Диетический маргарин, растительные масла (оливковое, подсолнечное, репейное, кукурузное) Топленый жир, шпик, майонез
Овощи, картофель При нормальном содержании калия разрешены все овощи, салаты и картофель. При повышенном содержании калия овощи и картофель должны быть вымочены в воде, хлебобулочные изделия, подслащенные сахарином Горох, бобы, чечевица, маслины, спаржа, готовые блюда из картофеля
Молоко, сметана, творог, молочные продукты 150 г в сутки Сухое молоко, сгущенное молоко
Сыр Около 40 г в сутки Плавленые сыры
Зерновые продукты, хлеб, хлебобулочные изделия Рис, макаронные изделия, мука, манная крупа, хлеб всех сортов в малых количествах, хлеб «Здоровье», хлебобулочные изделия, подслащенные сахарином Изделия из муки грубого помола, отруби, овсяные хлопья, ржаной хлеб, хлебобулочные изделия, подслащенные сахаром
Сахар и кондитерские изделия Сахарин в таблетках и жидкий, в малых количествах кондитерские изделия, подслащенные сахарином, диетический мармелад Сахар, мед, кондитерские изделия, изготовленные из сахара, какаосодержащие кондитерские изделия, шоколад
Фрукты При нормальном содержании калия разрешены все виды фруктов. При повышении концентрации калия только раз в день около 100 г фруктов в сыром виде или 150 г компота Сушеные фрукты (киви, курага, бананы и т.д.)
Напитки Кофе, чай, лимонад, минеральная вода, количество жидкости индивидуально Быстрорастворимые напитки, какаосодержащие напитки, кола, сахаристые напитки. При повышении концентрации калия -фруктовые и овощные соки
Приправы Поваренная соль индивидуально, травы и приправы в малых количествах Заменители поваренной соли и изготовленные с ее использованием продукты, дрожжевой экстракт, томатная паста, кетчуп
Алкоголь Рекомендуется при ГД Все виды

Особенности лечебного питания больных с сахарным диабетом с диабетической нефропатией в додиализном периоде
Принципы лечебного питания у пациентов с доказанной диабетической нефропатией (III – начало V стадии диабетической нефропатии по классификации C.E. Mogensen) сходны . При выявлении признаков ДН необходимо ограничивать поступление белка с пищей. В отношении данных категорий больных используются подходы к лечебному питанию, характерные для додиализного периода ХБП. Доза протеина обычно составляет 0,6 г/кг массы тела в сутки. При этом общая энергообеспеченность рациона должна достигать примерно 35 ккал/кг массы тела в сутки . Несоблюдение требования по энергоемкости через некоторое время может привести к развитию гипокалорийности и недостаточности питания, основным проявлением которой является снижение веса. Для обеспечения надежного состояния питания, учитывая уменьшенное поступление белка, в рационе приходится увеличивать долю либо углеводов, либо жиров. Для энерговозмещения предпочтительнее углеводы. Повышение количества углеводов содействует улучшению эффекта инсулина и снижению инсулинорезистентности. Напротив, увеличение в рационе насыщенных жиров способствует угнетению действия инсулина, хотя преобладание в рационе полиненасыщенных жиров ингибирующим влиянием на эффект этого гормона не обладает.

Таким образом, больным диабетом с наличием ДН следует рекомендовать диету с ограничением белка. Дефицит энергии необходимо компенсировать за счет не жиров, а углеводов. Уровень гликемии должен регулироваться адекватной дозой инсулина или увеличением приема пероральных антидиабетических средств.

В лечебном питании больных с инсулинозависимым сахарным диабетом количество потребляемых углеводов принято оценивать по хлебным единицам (ХЕ). Одна ХЕ соответствует 12 г углеводов. Она представляет собой кусочек черного ржаного хлеба грубого помола или специального хлеба для диабетиков, содержащего добавки овса. В реальности ХЕ примерно равна куску кирпичика черного хлеба, разрезанного вдоль пополам и потом еще раз разрезанного на кусочки толщиной около 1 см. Масса такого кусочка хлеба составляет около 25 г. В питании пациентов с СД типа II необходимости в учете потребления углеводов по ХЕ нет. В этом случае важнее подсчитывать калорийность (энергообеспеченность) пищи по общим принципам. При «сгорании» в организме 1 г белка получается 4 ккал, 1 г жира – 9 ккал, углеводов – 4 ккал, 1 г алкоголя – 7 ккал.

Заметим, что в реальности назначение МБД пациентам с сахарным диабетом представляет очень большую сложность. Особенно это касается больных с СД типа I. Эти люди иногда с детства воспитаны на необходимости соблюдения совсем других принципов питания. Зачастую такая точка зрения поддерживается и врачами-эндокринологами, плохо знакомыми с теми возможностями, которые может дать МБД для контроля за течением ДН.

Практика применения МБД, причем не только пациентам с СД, свидетельствует о том, что использование данного вида терапии требует очень тесного сотрудничества между врачом и больным. При этом пациент должен доверять лечащему доктору, осознавать тяжесть своего состояния и свои перспективы. Если больной не настроен на соблюдение рекомендаций по лечебному питанию, то лучше не настаивать на применении МБД.

Наш опыт использования малобелковых диет у пациентов с ХБП свидетельствует о том, что наиболее четко склонны выполнять соответствующие предписания женщины, имеющие малолетних детей, которых они хотят «дотянуть» до более-менее зрелого возраста, пока им самим не окажется абсолютно необходимой заместительная почечная терапия. Эти же пациентки обычно очень строго соблюдают и рекомендации по приему соответствующих лекарственных препаратов. Второй категорией больных с ХБП, готовых выполнять соответствующие диетические предписания, нередко являются военнослужащие, обычно уже находящиеся в отставке. Эти люди в силу воспитания склонны к порядку и дисциплине. Очень сложно добиться исполнения рекомендаций по лечебному питанию у подростков или молодых пациентов с ХБП, которые долгое время не понимают тяжести своего состояния и возможных последствий.

Рассматривая проблемы лечебного питания при ХБП нельзя обойти вниманием один спорный момент, касающийся целесообразности применения МБД. Некоторые нефрологи, обычно узкие специалисты в области заместительной почечной терапии, возражают против назначения малобелковых рационов пациентам в додиализной стадии ХБП . При этом они обычно опираются на результаты некоторых исследований, показавших, что наличие гипоальбуминемии увеличивает риск смерти на гемодиализе . Не оспаривая самого факта негативного влияния низкого уровня сывороточного альбумина на течение терминальной почечной недостаточности, заметим, что ни в перечисленных выше статьях, ни в других доступных нам литературных источниках не приводится данных о том, что. гипоальбуминемия развилась в результате использования малобелковой диеты в додиализном периоде. Низкая концентрация альбумина в сыворотке крови больных с ХБП не обязательно определяется малым потреблением белка с пищей. Гипоальбуминемия, как известно, может быть связана со многими другими причинами (заболевания печени, системные заболевания соединительной ткани, нефротический синдром и т.д.). Мы, ссылаясь на собственный опыт и данные зарубежных авторов, можем высказаться о положительном влиянии МБД на течение ХБП. Эту точку зрения подтверждают результаты ряда исследований . Например, в обстоятельной работе D. Fouque и соавт. показано, что диета с содержанием белка в количестве 0,6 г на 1 кг массы тела в сутки замедляла скорость прогрессирования почечной недостаточности и не вызывала других побочных эффектов, в том числе и гипоальбуминемии. Особо хотелось бы заметить, что наряду с количеством и качеством белка необходимо очень строго контролировать уровень энергонасыщенности рациона. Он не должен быть ниже, чем 35 ккал на 1 кг массы тела в сутки. При дефиците калорий белок будет использоваться как «энергетический» материал, а не как пластический. Кроме того, диета должна быть сбалансированной по основным ингредиентам (белкам, жирам, углеводам).

Как уже отмечалось ранее, крайне важным вопросом диетотерапии больных с ХБП является дисциплинированность пациентов в отношении соблюдения требований к основным составляющим пищевого рациона. Огромную помощь в решении этого вопроса оказывают врачи-диетологи или врачи-нефрологи, серьезно знающие суть этой проблемы. К большому сожалению, отсутствие таких специалистов резко снижает эффективность данного вида лечения. Эта проблема значима не только для России. Например, в США только треть больных, поступающих на заместительное лечение, в додиализном периоде получали консультации от квалифицированных врачей-диетологов .

В заключение вновь следует обратить внимание на некоторые организационные моменты, которые должны учитываться при планировании и проведении лечебного питания. Крайне важно, чтобы эту работу возглавлял врач-диетолог, контролирующий клинические проявления белково-энергетической недостаточности, состав пищевого рациона и пересмотр его как минимум 1 раз в 3-4 месяца. Также необходимо обращать внимание на выраженность физических нагрузок, их переносимость, руководствуясь общим состоянием пациента, изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление), анализом состава тела, особенно мышечной массы. Чтобы результаты были более качественными, следует практиковать обучение больных правилам рационального питания, выбора продуктов, контролировать дисциплинированность пациентов, правильность заполнения пищевых дневников и подсчета главных ингредиентов (белков, жиров, углеводов). Всегда нужно помнить о социальной защищенности больных, включающей организацию транспорта, помощь в трудоустройстве, предоставлении льгот на приобретение кетостерила, соевых изолятов, других пищевых добавок.

Литература
1. Ishimura E, Okuno S, Kim M et al. Increasing body fat mass in the first year of hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2001; 12 (9): 1921-1926
2. Кучер АГ. Лечебное питание у больных с хронической почечной недостаточностью. Автореф дисс… докт. мед. наук, СПб., 2000; 31
3. National Kidney Foundation. K/DOKI clinical practice guidenlines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 : S1-S 266
4. Wiecek A. How does leptin contribute to uraemic cachexia? Nephrol Dial Transplant 2005; 20 (12): 2620-2622
5. Кучер АГ, Каюков ИГ, Есаян АМ, Ермаков ЮА. Настольная книга по питанию больных с хронической почечной недостаточность, ред. АВ Смирнов. Знание, СПб, 2004; 189
6. Кучер АГ, Каюков ИГ, Есаян АМ, Ермаков ЮА. Влияние количества и качества белка в рационе на деятельность почек. Нефрология 2004; 8(2): 14-34
7. Trujillo Y, Ramirez V, Perez Y et al. Renal protection by a soy diet in obese Zucker rats is associated with restoration of nitric oxide generation. Am J Physiol Renal Physiology 2005; 288 (1): F108-F116
8. Teplan V. Pharmacological features of a keto amino acid therapy. Am J Kidney Dis 2005; 25 (1): 13-15
9. Szeto C-C, Chow KM. Metabolic acidosis and malnutrition in dialysis patients. Semin Dial 2004; 17 (5): 371-375
10. Draibe S. Nutritional requirement during long-term dialysis treatment and nutritional status of dialysis patients -what is the optimal amount of protein? Am J Kidney Dis 2005; 25 (1): 26-27
11. Teplan V. Standards of care for diabetic nephropathy. Am J Kidney Dis 2005; 25 (1): 18-21
12. Zakar G. Clinical studies on keto/amino acid supplementation of dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 25 (1): 27-28
13. Стецюк ЕА. Малобелковая диета приказывает долго жить. Нефрология 2004; 8 (1): 103-105
14. Barret BS, Parfrey PS, Morgan S et al. Prediction of early death in end-stage renal disease patients starting dialysis. Am J Kidney Dis 1997; 29 (2): 214-222
15. McCusker F, Teehan BP, Thorpe KE et al. How much peritoneal dialysis is required for the maintenance of a good nutritional state? Kidney Int 1996; 50 : S56-S61
16. Held PJ, Port FK, Garcia JR et al. Hemodialysis prescription and delivery in the US. Results from the USRDS case mix study. J Am Soc Nephrol 1991; 2: 328
17. Aparicio M, Chauveau, DePrecigout V et al. Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal disease treated by a supplemented very low protein diet. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 708-716
18. Kopple JD, Levey AS, Chumlea WC et al. Relationship between nutritional status and the glomerular filtration rate: results from the MDRD study. Kidney Int 2000; 57: 1688-1703
19. Fouque D, Wang P, Laville M et al. Low protein diets for chronic renal failure in non-diabetic adults (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Library. 2003, Issue 1. Oxford: Update Software, CD 011892: 1-18.
20. United States Renal Data System: The USRDS Morbidity and Mortality Study Wave 2. Am J Kidney Dis 1997; 30 : S67-S85
21. Mehrotra R, Nolph KD. Treatment of advanced renal failure: low-protein diets optimely initiation of dialysis? Kidney Intl 2000; 58 (4): 1381-1388

Питание пациентов с хронической болезнью почек
Оцените это сообщение

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here