Гипертоническая болезнь с почками патогенез

Электролиты и вода

С точки зрения влияния на артериальное давление наибольшее значение имеют натрий и вода. Уровень в крови натрия влияет на содержание других ионов — калия, хлоридов, кальция, магния, а также на секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона.

Ненормально функционирующие почки могут не обеспечить должного выведения натрия и воды. Задержка их в организме приводит к развитию артериальной гипертонии вследствие увеличения объема циркулирующей крови, набухания сосудистой стенки и повышения чувствительности ее рецепторов к прессорным влияниям. Повышение артериального давления в этих случаях можно рассматривать и как компенсаторную меру, которая направлена на восстановление функции почек. 

В последние годы все большее внимание уделяется почечным депрессорным факторам и их роли в патогенезе гипертонических состояний. Один из простагландинов — простагландии А, обладающий наиболее сильным гипотензивным свойством, выделен только из почечной ткани. Вероятно, простагландины продуцируются в почках осмиофильными липидными гранулами интерстициальных клеток мозгового вещества . Число гранул меньше у животных с экспериментальной гипертонией, чем у контрольных . 

Простагландинам приписывается роль натрийуретического гормона. Введение простагландинов А2, Е2, F1,2 устраняет или уменьшает экспериментальную почечную гипертонию. Имеются клинические данные о гипотензивном действии инфузии простагландина А2, которое сопровождалось расширением артериол, увеличением минутного объема крови . При этом почечный кровоток возрастает, активность ренина в плазме не меняется. Не исключается, что патогенез эссенциальной гипертонии может быть связан с дефицитом простагландинов. 

Обнаруживается определенный антагонизм между действием простагландинов и ренин-ангиотензиновой системой. Ангиотензин II увеличивает общее периферическое сопротивление, урежает сердечный ритм, уменьшает натрийурез и диурез, понижает активность ренина, увеличивает содержание глюкозы в крови. Простагландины обладают в отношении указанных функций противоположным действием . Равновесие достигается с помощью механизма обратной связи. Обнаружена обратная зависимость между содержанием ренина и простагландиноподобных веществ в ишемических почках, удаленных у больных реноваскулярной гипертонией . Нарушение взаимодействия этих систем играет роль в патогенезе экспериментальной почечной гипертонии . 

К регуляции натрийуреза, по-видимому, имеет отношение и кининовая система. Кинины — биологически разносторонне активные полипептиды, образующиеся в крови и тканях (в частности, в почках) под влиянием ферментов калликреинов, представляют собой в отношении кровообращения депрессорную систему функциональных антагонистов ангиотензина с выраженным ренотропным действием . 

Брадикинин и каллидин снижают артериальное давление в результате расширения мелких сосудов со снижением общего периферического сопротивления и увеличением сердечного выброса. Эта система, вероятно, имеет отношение и к регуляции внутрипочечного кровотока. Брадикинин оказывает натрийуретическое действие: введение его в почечную артерию вызывает увеличение натрийуреза на стороне введения . По данным А. А. Некрасовой и соавт., длительное повышение активности кининовой системы в ответ на повышение сопротивления почечных сосудов приводит к истощению этой системы при нагрузках с еще большим повышением почечного сосудистого сопротивления и тенденцией к снижению почечного кровотока. 

Конкретное клиническое значение нарушений депрессорных систем в патогенезе ПГС недостаточно ясно. 

Роль гипергидратации как основного звена в патогенезе поддержания артериальной гипертонии наиболее очевидна при ОПН, остром нефрите, ренопривной гипертонии и у многих больных с ХПН в терминальной фазе. Эти больные плохо переносят нагрузку жидкостью и солью и, наоборот, артериальное давление снижается у большинства из них при удалении излишков воды и натрия посредством гемодиализа. При хронических заболеваниях почек с ПГС содержание общего обменноспособного натрия в организме имеет лишь небольшую тенденцию к увеличению и предполагается перераспределение натрия в организме в сторону увеличения внутриклеточной его фракции . 

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система

Одной из эндокринных функций почек является выработка ренина юкстагломерулярными клетками. Секреция ренина стимулируется падением концентрации натрия в крови и снижением артериального давления, а также различными агентами, известными как β-адреностимуляторы. В плазме ренин реагирует с продуцируемым в печени ангиотензиногеном (α2-глобулином), образуя малоактивный декапептид ангиотензин I, который затем в результате ферментативного процесса превращается в октапептид ангиотензин II, являющийся сильным вазоконстриктором. 

Ангиотензин II стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников и увеличивает реабсорбцию натрия в канальцах почки; он связан также с симпатической нервной системой, активирует выделение катехоламинов надпочечниками. Ангиотензин II сравнительно быстро инактивируется в крови ферментом ангиотензиназой, метаболиты выделяются почками. Таким образом, указанные процессы, условно объединяемые в ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, во многих звеньях связаны с функцией почек. 

У некоторых больных с ПГС активность ренина в плазме увеличена, что может способствовать повышению артериального давления. По-видимому, этот процесс играет роль при тех заболеваниях почек, при которых может возникнуть ишемия в области юкстагломерулярных клеток, однако они функционально должны быть сохранены. При стенозе почечной артерии нередко обнаруживается повышение активности ренина, особенно в крови из почечной вены на пораженной стороне, или повышенный выброс ренина в ответ на стимуляцию (резкое ограничение соли). 

У небольшой части больных с терминальной почечной недостаточностью гипертония является ренинзависимой. Гемодиализ у них не способствует снижению гиперренинемии и артериального давления, тогда как двусторонняя нефрэктомия понижает ренин плазмы и дает гипотензивный эффект. Увеличение активности ренина плазмы и пропорциональное повышение артериального давления находят у части больных с различными паренхиматозными заболеваниями почек. 

При злокачественном гипертоническом синдроме активность ренина и ангиотензина обычно увеличена , однако это отчасти или полностью может быть следствием некротизирующего поражения артериол и вторичной ишемии почек при этом синдроме. Повышенная активность ренина плазмы бывает у лиц, страдающих (обычной незлокачественной) гипертонической болезнью и, таким образом, сама по себе не имеет дифференциально-диагностического значения. 

Надо отметить, что у тех больных, у которых находят повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, по-видимому, в большинстве случаев оно не является единственным или ведущим механизмом поддержания ПГС. 

Нервная система

Хотя центральнонервное звено регуляции артериального давления существенно не затронуто при заболеваниях почек, различные неблагоприятные влияния на центральную нервную систему, эмоциональный стресс могут оказаться добавочным фактором, утяжеляющим течение ПГС. Больные с ПГС могут быть весьма чувствительными к эмоциональным воздействиям и реагировать на них гипертоническими кризами. 

Вегетативная регуляция кровообращения связана с вазомоторными центрами головного мозга. Эти центры подвержены влиянию многочисленных факторов. Существенным признается рефлекторное влияние со стороны барорецепторов, находящихся в каротидном синусе, аорте, легочной артерии и других зонах, основная функция которых, видимо, и сводится к выравниванию артериального давления путем обратной связи. По современным представлениям, артериальная гипертония, вызванная какой-либо причиной, существующая в течение нескольких дней, приводит к снижению чувствительности барорецепторов, что ориентирует вегетативную регуляцию кровообращения на более высокий уровень артериального давления. 

Изучение барорецептивной активности у больных с ХПН по крутизне линейной регрессии интервала R—R и систолического артериального давления в ответ на изменение артериального давления, вызванное быстродействующими медикаментами, показало, что чувствительность барорецепторов снижена у больных почти независимо от высоты давления, как до нефрэктомии, так и после нее . Авторы предполагают, что это может быть обусловлено многими факторами — длительно существующей гипертонией у части больных, анемией, поражением сердца, но прежде всего— вторичной вегетативной нейропатией, свойственной больным с ХПН. 

Увеличение симпатической активности может быть связано с повышенным образованием катехоламинов, замедленным их метаболизмом и выделением, а также с повышением сердечно-сосудистой адренергической реактивности. При ХПН происходит некоторое замедление метаболизма катехоламинов. Реактивность адренергических рецепторов, в частности бета-рецепторов, через которые реализуется высвобождение ренина, определяется многими факторами, включая содержание в крови мочевины, pH крови, и, таким образом, может оказаться измененной при ХПН.

Сосудистую реактивность при артериальной гипертонии в целом находят повышенной, хотя изменения ее могут быть неодинаковыми в разных бассейнах и при различных заболеваниях, сопровождающихся гипертонией. Этот вопрос всесторонне изучен путем измерения регионального давления и кровотока с местным введением вазоактивных веществ (чтобы избежать рефлекторных влияний) и местным определением количества вазоактивного вещества и радиуса сосуда при стандартных условиях . Увеличение реактивности сосудов пальца руки более характерно для гипертонической болезни, в то время как при ПГС оно выявляется лишь у некоторых больных. 

Выявляемое при гипертонии повышение сосудистой реактивности обычно не является строго специфичным, т. е. оно относится к различным неврогенным и гуморальным, эндогенным и экзогенным факторам, вызывающим вазоконстрикцию. Оценка сосудистой реактивности в клинике становится все более доступной . 

По-видимому, особенности нервной регуляции в большинстве случаев играют второстепенную роль в поддержании ПГС. 

Наследственность, ПГС и гипертоническая болезнь

Наследственность не играет существенной роли при наиболее распространенных заболеваниях почек. Значение ее признается для поликистоза, диабетического гломерулосклероза, некоторых форм первичного амилоидоза. Следует, однако, отметить, что гипертоническая болезнь, в возникновении которой роль наследственного фактора признается большинством авторов, достаточно часта, чтобы иногда случайным образом сочетаться с заболеванием почек. Примерно 10% населения страдают гипертонической болезнью. 

Если допустить возможность случайных сочетаний гипертонической болезни и заболевания почек, надо признать, что 10% лиц с заболеваниями почек страдают также гипертонической болезнью. В таких случаях у больного почечным заболеванием с ПГС в семье может быть выявлена необычно частая артериальная гипертония. Нераспознавание сочетанной природы гипертонии может быть одной из причин отсутствия гипотензивного эффекта оперативного лечения одностороннего поражения, почек. Выявление лиц с сочетанной природой гипертонии представляется практически очень трудным, если последовательность развития у пациента гипертонической болезни и заболевания почек не установлена документально. Известное диагностическое значение может иметь то обстоятельство, что пик заболеваемости гипертонической болезнью относится к более позднему возрасту, чем максимум заболеваемости болезнями почек с ПГС. 

ПГС по многим клиническим и патофизиологическим аспектам тесно связан с гипертонической болезнью. Обращает на себя внимание обнаруженное рядом авторов повышение активности ренина крови и гипертрофии юкстагломерулярного аппарата у части больных в начальной стадии гипертонической болезни . 

Существует мнение, что наследственный дефект при гипертонической болезни проявляется нарушением именно деятельности почек. Согласно развиваемым Ю. В. Постновым (1972—1981) представлениям, в основе гипертонической болезни лежит генетически обусловленный дефект проницаемости клеточных мембран, в частности, для натрия, что отягощает функцию почек и, по предположению автора, активирует сервомеханизмы, поддерживающие повышение артериального давления. 

Таким образом, почке приписывается существенная роль в развитии эссенциальной гипертонии. Некоторые авторы указывают даже на условность разделения ПГС и гипертонической болезни вообще, считая, что гипертония при гипертонической болезни также является нефрогенной. Разумеется, эти взгляды не являются основанием для пересмотра существующих нозологических подразделений. Под ПГС все однозначно понимают гипертонические состояния, патогенетически связанные с первичным заболеванием почек. 

Региональный кровоток, ПГС и атеросклероз

Обнаружены некоторые особенности региональной гемодинамики при ПГС по сравнению с гипертонической болезнью. По J. Brod и соавт. (1975) , при умеренном ПГС (хронический нефрит, пиелонефрит — без почечной недостаточности и анемии) найдено увеличение сердечного выброса, главным образом ударного объема, повышение сопротивления сосудов почек и кожи; общее периферическое сопротивление, сопротивление сосудов мышц и висцеральное сосудистое сопротивление были нормальными. При гипертонической болезни чаще отмечалось увеличение общего периферического сопротивления, висцерального сосудистого сопротивления и сопротивления сосудов почек, а сопротивление сосудов мышц оказалось сниженным. 

Длительно существующий и недостаточно леченный ПГС, как и всякий гипертонический синдром, ведет к гипертрофии сосудистой стенки, изменению интимы, артериосклерозу. Гипертонический синдром является одним из наиболее сильных и несомненных факторов риска атеросклероза, в частности ишемической болезни сердца. ПГС, особенно в сочетании с гиперлипидемией, наблюдаемой у некоторых лиц с болезнями почек (нефротический синдром, ХПН), также может быть таким фактором риска. Утолщение интимы и атеросклероз могут распространяться и на крупные сосуды и аорту. Атеросклероз почечных артерий в свою очередь может вести к ишемии почки и через активацию ренин-ангиотензинового механизма поддерживать или усиливать гипертонию. 

Центральная гемодинамика

Нарушения отдельных звеньев регуляции артериального давления могут вести к гипертонии через изменения центральной гемодинамики различного характера, а именно путем преимущественного увеличения сердечного выброса или общего периферического сопротивления, или обоих этих показателей. 

Среди показателей центральной гемодинамики, доступных для клинического изучения, относительно большее значение имеет величина сердечного выброса, получаемая, например, непосредственно при обработке кривой разведения. Общее периферическое сопротивление рассчитывается, исходя из минутного объема и среднего артериального давления, и как производная величина включает ошибки измерения исходных величин. Поэтому при выделении гемодинамических вариантов нам представляется более правильным опираться на минутный объем, хотя любые сдвиги в центральной гемодинамике, сопровождающие повышение артериального давления, предполагают несоответствие между минутным объемом и общим периферическим сопротивлением (в частности, в случае высокого минутного объема — недостаточное уменьшение сосудистого сопротивления). 

Мы исследовали центральную гемодинамику методом разведения красителя у 174 больных с различными хроническими заболеваниями почек с ПГС, находившихся в стационаре. К нормальному сердечному выбросу (эукинетический вариант) мы относили минутный объем от 4,5 до 7,5 л (что соответствует М±1,5σ нашей контрольной группы). Вариант с минутным объемом менее 4,5 л считали гипокинетическим, более 7,5 л — гиперкинетическим. 

При хронических паренхиматозных заболеваниях почек с ПГС (без сердечной и почечной недостаточности) изменения центральной гемодинамики оказались весьма различными. Несколько более характерным является увеличение сердечного выброса, наблюдавшееся у большинства больных, и в меньшей степени — повышение общего периферического сопротивления. Отмечены некоторые особенности клинической характеристики больных с различными гемодинамическими вариантами ПГС. 

Больные с гиперкинетическим вариантом отличались в среднем более молодым возрастом, несколько меньшей продолжительностью гипертонического синдрома и явным преобладанием лабильной гипертонии. Уровень артериального давления колебался в широких пределах при разных вариантах, но в среднем был более низок при гиперкинетическом варианте. У больных с гипокинетическим вариантом отмечены противоположные тенденции. Снижение артериального давления в процессе лечения сопровождалось снижением сердечного выброса у больных с гиперкинетическим вариантом и снижением общего периферического сопротивления у больных с гипокинетическим вариантом. 

Для больных, у которых хроническое заболевание почек с ПГС осложнилось сердечной недостаточностью, несколько более характерным оказалось гипокинетическое кровообращение с высоким общим периферическим сопротивлением. При ХПН ПГС почти закономерно сочетается с гиперкинетическим кровообращением. 

Общее периферическое сопротивление определяется не только просветом артериол, но и вязкостью крови. 

Вязкость крови в больших сосудах в основном зависит от содержания в ней эритроцитов, а в малых сосудах играет роль также содержание и состав белка плазмы. У большинства больных с ПГС вязкость крови не изменена. При ХПН, сопровождающейся обычно анемией, и при нефротическом синдроме особенности крови способствуют скорее снижению общего периферического сопротивления. 

Отсутствие гемодинамического стереотипа при ПГС показано многими исследователями. Попытки выделить наиболее характерные гемодинамические варианты при определенных нозологических формах дают противоречивые результаты. Например, при реноваскулярной гипертонии некоторые авторы находя склонность к увеличению сердечного выброса . 

А. П. Рапопорт (1973) обнаружил, что ПГС при хроническом пиелонефрите и нефроптозе без сужения почечной артерии сочетается с повышением сердечного выброса, а при сужении почечной артерии и при тяжелых паренхиматозных заболеваниях почек — с повышением общего периферического сопротивления Б. М. Шершевский и Е. С. Жестикова (1976) показали, что у большинства больных хроническим нефритом и особенно хроническим пиелонефритом гипертония сочетается с увеличением общего периферического сопротивления и лишь у меньшей части больных, преимущественно хроническим нефритом, отмечено и повышение сердечного выброса. 

Л. И. Фогельсон и Т. Е. Сокирко (1970) нашли, что при ПГС показатели общей гемодинамики в среднем вообще мало изменены, незначительно увеличены сердечный выброс и общее периферическое сопротивление, мало уменьшен объем циркулирующей крови. 

Нами показано, что, несмотря на некоторые характерные тенденции, выявляемые при анализе средних данных по группам, практически при всех изученных нозологических формах можно встретить все гемодинамические варианты. Исключение составляет злокачественный гипертонический синдром, при котором гиперкинетический вариант не встречался. Таким образом, учитывая важность этого вопроса для выбора лечения, представляется важным внедрение в практику и распространение доступных методов, позволяющих прямо или косвенно оценить основные особенности центральной гемодинамики у каждого больного с ПГС. 

Заключение по патогенезу ПГС

Поражение почек может привести к артериальной гипертонии различными путями. Задержка натрия и воды ведет к увеличению объема крови, в части случаев — к повышению сердечного выброса. Одновременно, отек сосудистой стенки может увеличить общее периферическое сопротивление как механическим путем, так и вследствие усиления сосудистой реактивности на вазопрессорные вещества даже в нормальных концентрациях. Этот механизм наиболее очевиден при остром нефрите и ОПН. 

Поражение сосудов почек (больших и малых), приводя к местной ишемии, запускает ренин-ангиотензиновый механизм. Иммунное поражение артериол (только почек или более широкое), как это может наблюдаться при хроническом ГН, волчаночном нефрите, узелковом периартериите, амилоидозе и некоторых других заболеваниях, ведет к повышению общего периферического сопротивления и гипертонии независимо от вазоконстрикции и изменения сосудистой реактивности. Гибель почечной ткани сопровождается снижением эндокринной функции почек, в частности уменьшением выработки некоторых простагландинов. 

Конкретная роль этого фактора в поддержании гипертонии при ХПН, а также ренопривной гипертонии, остается малоизученной. Снижение чувствительности барорецепторов и ускорение в дальнейшем под влиянием гипертонии развития артериосклероза и атеросклероза могут быть дополнительными факторами, поддерживающими нефрогенную (как и любую другую) гипертонию. 

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева

Ангиотензиноген

Ренин

Ангиотензин-1

Ангиотензин-превращающий фермент

Ангиотензин-2

Спазм артериол

Повышение

реабсорбции натрия

Стимуляция секреции альдостерона

Роль активизации симпатико-адреналовой системы в развитии почечной гипертензии связана с повышением образования катехоламинов при феохромоцитоме или их задержкой при нарушении экскреторной функции почек (при ХПН). Участие катехоламинов в происхождении почечной гипертензии при заболеваниях почек опосредовано также вазоконстрикцией, повышением общего периферического сопротивления, а также увеличением сердечного выброса.

Альдостерон задерживает в организме натрий, увеличивая его реабсорбцию в собирательных трубочках, и повышает выведение калия. Прессорное действие альдостерона связано с его влиянием на клеточную мембрану с повышением ее проницаемости для натрия. Кроме того, вслед за усилением реабсорбции натрия увеличивается реабсорбция воды. Накопление натрия в стенках сосудов также способствует вазоконстрикции.

Повышение концентрации ионов натрия в крови вызывает раздражение осморецепторов и повышенное выделение гипофизом антидиуретического гормона, что еще больше увеличивает реабсорбцию воды в дистальных отделах канальцев. Задержка натрия приводит к повышению чувствительности рецепторов сосудистой стенки к прессорным влияниям.

Депрессорная система, противостоящая действию прессорных факторов, включает в себя простагландины и каллекреин − кининовую систему. Простагландины снижают тонус артерий, уменьшают их реакцию на вазопрессорные вещества, являются мощными натрийуретиками и гидроуретиками. Выраженными сосудорасширяющими свойствами обладают и конечные продукты каллекреин − кининовой системы – брадикинин и каллиидин. Поражение почечной паренхимы приводит к снижению активности депрессорных почечных механизмов.

Лишь при немногих патологических состояниях можно говорить об одном ведущем механизме развития гипертонического синдрома. У большинства больных с хроническими заболеваниями почек артериальная гипертензия имеет смешанное происхождение. В свою очередь, длительная и стойкая почечная гипертензия, независимо от вызвавших ее причин, способствует развитию склеротических изменений сосудов (артериол) почки с повторным запуском многочисленных патогенетических механизмов почечной гипертензии. Таким образом, формируется своеобразный «порочный круг» с постоянной сменой причинно − следственных отношений.

Клиническая характеристика почечного гипертонического синдрома широко варьирует – от лабильной, бессимптомной или малосимптомной гипертензии, до злокачественного гипертонического синдрома. Между характером поражения почек (включая морфологические особенности) и выраженностью почечного гипертонического синдрома нет строгой зависимости. Симптоматика почечного гипертонического синдрома в принципе не отличается от симптоматики любого другого симптоматического гипертонического синдрома и гипертонической болезни.

Клиника почечного гипертонического синдрома определяется степенью повышения артериального давления, выраженностью вторичного поражения сердца и сосудов. Больные жалуются на головную боль, ухудшение зрения, боли в области сердца, одышку. При лабильной гипертензии больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость, возбудимость, сердцебиение, реже на головную боль. Величина артериального давления не является достаточным критерием оценки тяжести почечного гипертонического синдрома. Правильнее ориентироваться на уровень диастолического, а не систолического артериального давления.

Злокачественная почечная гипертензия характеризуется особенно высоким и стойким систолическим и особенно диастолическим давлением, которое приводит к значительному увеличению сердца, изменениям ЭКГ, выраженной ретинопатии (с очагами кровоизлияний, отеком диска зрительного нерва, снижением зрения вплоть до слепоты), гипертонической энцефалопатии, сердечной недостаточности. Гипертрофия левого желудочка, являющаяся признаком длительно существующей почечной артериальной гипертензии, определяется по усиленному, разлитому, резистентному верхушечному толчку, смещению границ относительной сердечной тупости влево и вниз, акценту второго тона на аорте, а также по характерным изменениям на рентгенограмме (увеличение тени левого желудочка, аортальная конфигурация сердца) и на ЭКГ. ЭКГ-признаками гипертрофии левого желудочка являются увеличение амплитуды зубца R, косонисходящая депрессия сегмента ST, низкие или отрицательные зубцы Т в отведениях Ι, V4 – V6.

Осложнения почечного гипертонического синдрома такие же, как при гипертонической болезни − сердечная недостаточность, гипертонический криз, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, тяжелая ретинопатия, энцефалопатия.

Выраженность симптомов сердечной недостаточности соответствует стойкости и продолжительности почечной артериальной гипертензии. Первоначально у больных развивается левожелудочковая недостаточность – с одышкой, цианозом, приступами сердечной астмы, отеком легких, рентгенологическими и физикальными признаками застоя венозной крови в легких. В дальнейшем развивается застой и по большому кругу кровообращения. Возможно появление пресистолического или протодиастолического ритма галопа, свидетельствующего о нарушении сократительной функции миокарда. Обязательным симптомом является гипертрофия левого желудочка.

При остро возникшем почечном гипертоническом синдроме, например, при остром нефрите, ОПН, гипергидратация может вызвать дилатацию сердца и острую сердечную недостаточность, которая является второй по частоте причиной смерти подобных больных после почечной недостаточности при злокачественной почечной гипертензии.

Гипертонический криз проявляется острым и значительным подъемом артериального давления. Он может быть спровоцирован обострением заболевания почек, а также, как и при гипертонической болезни, эмоциональной или физической нагрузкой. Клинически гипертонический криз проявляется ухудшением мозговой, сердечной или глазной симптоматики, вплоть до потери зрения, развития острой левожелудочковой недостаточности или острого нарушения мозгового кровообращения.

Гипертоническая энцефалопатия, как следствие ишемии и отека мозга, проявляется слабостью, сонливостью, головными болями, ухудшением памяти, снижением интеллекта, депрессией. Частым следствием высокой артериальной гипертензии может быть нарушение мозгового кровообращения с параличами, расстройством чувствительности, нарушением функции тазовых органов, а также инфаркт миокарда. Тяжелый почечный гипертонический синдром ускоряет развитие ХПН у лиц, страдающих заболеванием почек.

Под синдром почечной артериальной гипертензии понимают артериальную гипертонию, патогенетически связанную с заболеванием почек.

Этиология:

острый и хронический пиело – и гломерулонефрит

сосудистый нефросклероз

системные заболевания соединительной ткани

гидронефроз

новообразования и кисты почек

Патогенез:

Механизм возникновения почечной гипертонии:

задержка натрия и воды вызвана уменьшением кровообращения в почках, снижением величины клубочковой фильтрации и увеличением резорбции натрия. В результате развивается гиперволемия и увеличивается объём внеклеточной жидкости. Таким образом, происходит увеличение артериального давления за счет увеличения УОС (ударный объём сердца) и возрастания нагрузки на сердце, что при постепенном развитии приводит к значительной гипертрофии, а при быстром – к декомпенсации;

активация прессорных систем. Обусловлено снижением перфузии почек из-за сужения почечных артериальных сосудов на всех возможных уровнях: стеноз почечной артерии, атеросклероз, неспецифические аортоартерииты, тромбозы, сдавление опухолью, перегиб артерии при смещении почек, поражение артерий среднего и малого калибра при узелковом артериите, диффузное сужение артериол и междольковых артерий при заболеваниях почечной паренхимы. Все эти причины вызывают активацию РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновая система), выброс ренина, образование ангинотензина II, освобождение альдостерона, что приводит к вазоконстрикции и усилению реабсорбции натрия и воды;

уменьшение функции депрессорной системы почек, к которой относятся простогландины и брадикинины. Данные вещества не вырабатываются при гибели почечной паренхимы.

Рис.2 Механизм артериальной гипертонии

Обозначения: Р – ренин; АТI – ангиотензин I; АТII – ангиотензин II; АЛЬД – альдостерон; ПГ – простагландины; АД – артериальное давление; Na – натрий.

Клиника:

беспокоит головная боль, головокружение, боли в области сердца, одышка, сердцебиение, ухудшение зрения и др.

Объективное исследование:

стойкое повышение АД, особенно диастолического.

При пальпации: напряженный пульс. Разлитой верхушечный толчок.

При перкуссии: расширение границ сердца влево.

При аускультации: акцент II тона над аортой.

ОАМ: гематурия, цилиндрурия, гипостенурия (удельный вес менее 1018).

ОАК: увеличение мочевины, креатинина, остаточного азота.

Инструментальные исследования:

На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.

Глазное дно – спазм, извитость артерий и артериол, склерозирование вен сетчатки, очаги отека и дистрофии сетчатки, отёк сосочка зрительного нерва.

Синдром почечной эклампсии

Эклампсис – вспышка, судороги. Именно судороги манифестируют при синдроме почечной эклампсии.

Этиология:

  • острый диффузный гломерулонефрит

  • нефропатия беременных.

Патогенез:

В патогенезе основное значение отводится увеличению внутричерепного давления, церебральному ангиоспазму и отеку мозговой ткани.

В развитии данных состояний не последнюю роль играют гемодинамические нарушения, связанные со снижением ОЦК, среди гемодинамических нарушений стоит выделить изменение реологических свойств крови с нарушением микроциркуляции. К уменьшению ОЦК приводит нарушение водно–электролитного баланса, увеличение гидрофильности ткани и уменьшения онкотического давления плазмы крови.

Клиника:

Выделяют 3 стадии эклампсии.

  1. Первая стадия: период мелких фибриллярных сокращений лица и верхних конечностей (30 с – 1,5 мин), сознание сохранено;

2) Вторая стадия:период тонических судорог. Сокращается вся скелетная мускулатура. Происходит задержка дыхания, вплоть до его полной остановки. Лицо бывает резким цианотичным, местные вены расширены, может отсутствовать сознание (20 – 25 с); АД повышено, пульс напряженный.

  1. Третья стадия: период клонических судорог мышц туловища, верхних и нижних конечностей, происходит восстановление дыхания, изо рта вытекает пена, зрачки расширены и на свет не реагируют, пульс редкий. Весь приступ длится 2,5 – 3,5 минуты. После приступа больной некоторое время находится в состоянии оглушенности, глубокого сопора. Иногда сохраняется афазия (расстройство речи), амавроз (слепота центрального происхождения).

Патогенез почечной артериальной гипертензии

Развивается при таких заболеваниях, как хронический пиелонефрит и гломерулонефрит, амилоидоз почек, поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани, мочекаменной болезни, врожденной патологии почечных артерий и некоторых других состояниях. Причина этого явления заключается в активации ренин-ангиотензионовой системы.

Она работает следующим образом: в ответ на ишемию юкстагломерулярного аппарата, представляющего группу особых клеток афферентных почечных артериол, он начинает активно вырабатывать ренин. Ренин воздействует на гипертензиноген, вырабатываемый печенью, и стимулирует превращение его в ангиотензиноген. Ангиотензиноген в свою очередь превращается вангиотензин I, а он – в ангиотензин II. Все эти процессы катализируются специальными ферментными системами. Ангиотензин вызывает повышение артериального давления как самостоятельно, так и воздействуя на кору надпочечников и повышая выработку ими альдостерона. Альдостерон оказывает гипертензивное действие за счет повышения тонуса сосудов – возрастает общее периферическое сопротивление сосудов.

Стоит отметить, что почечная артериальная гипертензия иногда является не просто симптомом заболевания, а вызывает значительные изменения во многих органах, иногда определяя исход болезни.

Артериальная гипертензия — Причины, патогенез и степени

К паренхиматозным заболеваниям почек относят острые и хронические гломерулонефриты, хронические пиелонефриты, обструктивные нефропатии, поликистоз почек, диабетическую нефропатию, гидронефроз, врождённую гипоплазию почек, травмы почек, ренинсекретирующие опухоли, ренопривные состояния, первичную задержку натрия (синдромы Лиддла, Гордона).

Частота выявления артериальной гипертензии при паренхиматозных заболеваниях почек зависит от нозологической формы почечной патологии и состояния функции почек. Практически в 100% случаев синдром артериальной гипертензии сопровождает ренинсекретирующую опухоль почек (рениному) и поражения магистральных почечных сосудов (реноваскулярная гипертензия).

При диффузных заболеваниях почек синдром артериальной гипертензии чаще всего выявляют при заболеваниях почечных клубочков и сосудов: гломерулонефритах первичных, при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия), васкулитах (узелковый периартериит), диабетической нефропатии. Частота артериальной гипертензии при этих заболеваниях и сохранной функции почек колеблется в пределах 30-85%. При хронических гломерулонефритах частота артериальной гипертензии в среднем составляет 50-60% и в значительной степени зависит от морфологического варианта поражения почек. Чаще всего (до 70-85%) артериальную гипертензию выявляют при мезангиокапиллярном варианте гломерулонефрита и фокально-сегментарном гломерулосклерозе, реже встречают при мембранозном, мезангиопролиферативном и IgA-ГН (от 40 до 50%). Реже всего артериальную гипертензию регистрируют при гломерулонефрите с минимальными изменениями. Частота артериальной гипертензии при диабетической нефропатии составляет от 50 до 70%. Значительно реже (около 20%) артериальную гипертензию выявляют при заболеваниях почечных канальцев и интерстиция (амилоидоз почек, интерстициальный, лекарственный нефрит, тубулопатии). По мере снижения функции почек частота артериальной гипертензии резко возрастает, достигая 85-90% в стадии почечной недостаточности при всех заболеваниях почек.

На современном этапе выделяют несколько факторов патогенеза почечной артериальной гипертензии: задержку натрия и воды, дизрегуляцию прессорных и депрессорных гормонов, повышение образования свободных радикалов, ишемию почки, генные нарушения.

Задержка воды и натрия

Наиболее значимым фактором патогенеза артериальной гипертензии при диффузных заболеваниях почек считают задержку натрия, сопровождающуюся увеличением объёма внеклеточной жидкости и величины сердечного выброса. Это самый частый механизм развития почечной артериальной гипертензии. Гипертензию, зависимую от объёма, выявляют у 80-90% больных при остром гломерулонефрите и хронической почечной недостаточности.

В результате задержки натрия происходят изменение содержания электролитов в стенке сосудов (накопление в ней ионов натрия и кальция), её отёк, что приводит к повышению чувствительности сосудов к прессорным влияниям вазоконстрикторных гормонов (ангиотензина II, катехоламинов, вазопрессина, сосудосуживающих гормонов эндотелия). Перечисленные изменения выступают основой развития высокого периферического сопротивления (ОПС) и общего почечного сосудистого сопротивления.

Таким образом, задержка натрия и воды почками оказывает воздействие на оба фактора регуляции АД — величину сердечного выброса и ОПС.

Основные причины задержки натрия при заболеваниях почек — поражение почечных клубочков с последующим снижением массы действующих нефронов, воспаление в паренхиме почек, усиление его реабсорбции в проксимальных, дистальных канальцах и собирательной трубке, первичные тубулоинтерстициальные нарушения.

Представленные данные о роли натрия в механизме развития артериальной гипертензии и существование множества факторов, ведущих к задержке натрия, определяют необходимость при лечении почечной артериальной гипертензии ограничения поваренной соли в диете и, при необходимости, назначение диуретиков.

Дисрегуляция прессорных и депрессорных систем

Почечную артериальную гипертензию, независимую от объёма, выявляют у 5-10% больных. При этом варианте гипертензии ОЦК и сердечный выброс, как правило, сохраняются в пределах нормальных значений. Причина повышения АД — увеличение тонуса сосудов за счёт дизрегуляции прессорных и депрессорных гормональных систем, что приводит к росту ОПС.

Физиологическими регуляторами сосудистого тонуса выступают вазоактивные гормоны: вазоконстрикторные (ангиотензин II, катехоламины, эндотелины) и вазодилатирующие (кинины, простагландины, эндотелий-релаксирующий фактор, кальцитонин-генсвязанный пептид и др.). При заболеваниях почек выявляют нарушение физиологического баланса в системе вазоконстриктор-вазодилататор в пользу вазоконстрикторов.

При заболеваниях почек активация одного из сильнейших вазоконстрикторов — ангиотензина II — наступает при нарушении гемодинамики почек в результате развития острого иммунного воспаления либо склеротических процессов. Помимо усиленного образования системного ангиотензина II, в почках активируется местная РААС с продукцией сосудосуживающего гормона непосредственно в почечной ткани. Сочетанное воздействие активированного системного и почечного ангиотензина II провоцирует сужение как резистивных сосудов (артериолы среднего диаметра), которые в основном и определяют ОПС, так и внутрипочечных сосудов, что приводит к повышению ОПС.

В генезе почечной артериальной гипертензии в последние годы большое значение стали придавать повышению активности симпатической нервной системы. Склеротически изменённая почка выступает источником афферентных сигналов в гипоталамус, под действием которых активируется секреция норадреналина и ранее неизвестного, ещё более сильного, чем норадреналин, катехоламина — вазоактивного нейропептида Y. Нейропептид Y высвобождается вместе с норадреналином в периваскулярных нервных окончаниях. Период его действия более длительный, чем у норадреналина. Этот пептид способствует секреции других вазоактивных гормонов. При заболеваниях почек отмечают прямую зависимость активности секреции ангиотензина II и уровня катехоламинов, что значимо усиливает констрикторное воздействие гормонов. Повышенная активность симпатической нервной системы при заболеваниях почек сопровождается, как правило, вазоконстрикцией и повышением ОПС, а также формированием характерного гиперкинетического типа кровообращения.

Физиологическая система почечных сосудорасширяющих гормонов представлена почечными простагландинами, калликреин-кининовой системой. Их физиологические свойства: расширение сосудов и усиление экскреции натрия — противодействуют развитию артериальной гипертензии. При заболеваниях почек их синтез резко снижен. Могут иметь значение генетические повреждения системы почечных рецепторов калликреин-кининовой системы, что вносит свой вклад в развитие почечной артериальной гипертензии.

Важную роль в развитии артериальной гипертензии играет и снижение продукции мозговым веществом почек сосудорасширяющего липида медуллина, эффекты которого подробно разрабатываются в настоящее время.

Важную роль в генезе почечной артериальной гипертензии играют и гормоны эндотелия: активный вазодилататор N0 и самые мощные из известных эндогенных вазоконстрикторов — эндотелины. В экспериментах показано, что блокада образования N0 приводит к развитию артериальной гипертензии. Усиленный синтез N0 из L-аргинина необходим для развития нормального натрийуретического ответа при нагрузке натрием. У сольчувствительных гипертензиЕных крыс блокада образования N0 приводит к росту артериального давления, а последовательное введение L-аргинина сопровождается нормализацией артериального давления. При хронической почечной недостаточности выявляют резкое увеличение концентрации эндотелина-1 и угнетение высвобождения N0. При заболеваниях почек дисбаланс этой системы со снижением синтеза N0 и увеличением концентрации в крови эндотелинов приводит к развитию артериальной гипертензии за счёт резкого возрастания ОПС, которое усиливается на фоне задержки натрия в организме.

В процессе прогрессирования почечной недостаточности частота и тяжесть артериальной гипертензии возрастают. Увеличивается роль задержки натрия и воды в патогенезе артериальной гипертензии, сохраняет своё значение и большинство других общих для всех артериальных гипертензий механизмов, включая повышенную выработку ренина сморщенными почками, истощение продукции ими депрессорных гормонов и дизрегуляцию гормонов эндотелия. При развитии уремии возникают ещё и дополнительные факторы, которые способствуют возникновению и поддержанию артериальной гипертензии.

Образование свободных радикалов

В последние годы внимание исследователей, изучающих механизмы развития артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности, привлекают к себе активация перекисного окисления липидов и роль метаболита белкового обмена асимметричного диметил-аргинина. При хронической почечной недостаточности резко увеличена активность свободных радикалов, значимо снижена антиоксидантная активность, что может потенцировать артериальную гипертензию, способствуя повышению ОПС за счёт различных механизмов. К ним относят инактивацию продукции NО, усиленное образование вазоконстрикторных метаболитов за счёт окисления арахидоновой кислоты внутри клубочковых мембран, прямое вазоконстрикторное действие свободных кислородных радикалов, усиление фиброза и атеросклероза в сосудах. Накопление асимметричного диметиларгинина при хронической почечной недостаточности приводит к блокаде NO-синтетазы, что вызывает повышение ОПС сосудов и артериального давления.

Ишемия почек

В последние годы активно обсуждают в качестве концепции развития хронической почечной недостаточности и артериальной гипертензии у пожилых больных, ранее не страдавших почечными заболеваниями, роль ишемического повреждения почек. У этой категории больных хронической почечной недостаточностью возникла на фоне генерализованного атеросклероза с поражением почечных артерий (см. «Ишемическая болезнь почек»).

Генные нарушения

Проблема генных нарушений в генезе почечной артериальной гипертензии находится сейчас в стадии активного изучения. Выше уже указывалось на патогенетическую роль экспрессии гена ренина, генных нарушений в рецепции гормонов ККС. Появились сообщения о генных нарушениях фермента NO-синтетазы, рецепторов эндотелинов. Пристальное внимание исследователей привлечено к полиморфизму гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), как фактору развития и становления почечной артериальной гипертензии, определяющему её тяжесть, степень поражения органов-мишеней и темп прогрессирования почечной недостаточности.

Обобщая данные о патогенезе почечной артериальной гипертензии, следует подчеркнуть, что каждый из представленных механизмов может быть единственной причиной её развития, однако у большинства больных в патогенезе заболевания задействовано несколько факторов.

Степени артериальной гипертензии

В настоящее время степени артериальной гипертензии проводят по трём основным признакам: уровню АД, этиологическому фактору, степени поражения органов-мишеней.

Уровень артериального давления

Степени артериальной гипертензии по уровню артериального давления у людей в возрасте 18 лет и старше

Причины развития артериальной гипертензии. Патогенез артериальной гипертензии

Новое об одном из ведущих факторов развития артериальной гипертензии установлено в исследованиях лаборатории Ю. В. Постнова в 1975—1977 гг. Согласно его данным, эссенциальная артериальная гипертония расценивается как следствие генетических нарушений мембранного транспорта ионов кальция и натрия в цитоплазму клеток.

Ионотранспортные нарушения при этом носят системный характер, так как выявлены в различных клетках организма (гладкомышечных клетках артериол, эритроцитах, тромбоцитах, клетках жировой ткани). Вазоконстрикция артериол, обусловленная увеличением надпороговой концентрации плазматического кальция в в гладкомыщечных клетках сосудов, в свою очередь стимулирует гиперплазию и гипертрофию мышечных стенок артериол, так как факторы вазоконстрикции являются и стимуляторами роста клеток. Затем развивается гиалиноз микрососудов.

Обнаруживается изменение соотношения толщины стенки к просвету артериолы в сторону преобладания первой. По данным Folkow, это является основой повышения периферического сопротивлений. Ряд авторов считают, что наследуется именно мембранный дефект клеток, который может быть усилен или вызван также и другими факторами.

Большое патогенетическое значение имеет усиление симпатической стимуляции вазомоторов.

Наряду с ростом симпатической стимуляции вазоконстрикции, особенно в начальных стадиях АГ, а также устойчивого и в дальнейшем повышения клеточной чувствительности к этим влияниям (даже при снижении центрального уровня симпатической стимуляции) основную роль в стабилизации и прогрессировании АГ играют изменения функции почек.

гипертоническая болезнь с почками патогенез

Со времен классических исследований Гольдблатта установлено, что ишемия даже одной из почек вызывает повышение АД. В этих условиях возбуждается активность юкстагломерулярного аппарата, что включает гуморальный механизм в виде последовательного повышения выделения ренина, ангиотензина II, альдостерона. Одновременно путем обратной связи стимулируется и активность симпатической системы. Эти изменения, обусловленные вазоконст-рикцией почечных сосудов и ишемией почек, имеют вначале защитный характер, направленный на повышение ультрафильтрации за счет повышения АД и задержки воды и натрия. Однако, как при всякой хронической патологии, первично защитный механизм постепенно превращается в патологический.

А. Гайтон показал, что при длительном повышений АД сохранение увеличенного ПС вызывает смещение регуляции, даже если водно-солевой обмен нормализуется. Таким образом, почечный механизм стабилизирует гипертензию. Играют роль и другие факторы. В частности, в сохранении повышенного АД имеет значение усиление работы сердца, рост МО и жесткости крупных артерий.

При включении в комплекс всех указанных факторов АГ делается стабильной и прогрессирует.

Первичная артериальная гипертензия является диастолической гипертонией, то есть определяется повышенным уровнем периферического сопротивления. Даже в начальной стадии, когда играет роль гиперкинетическое состояние кровообращения с повышенным МО, обнаруживается относительное повышение ПС.

Артериальную гипертензию делят на ренин и объемзависимую формы соответственно уровню ренина в крови. Высокий уровень ренина обуславливает гиперпродукцию альдостерона. В последние годы показано, что активный ангиотензин и рениноподобные вещества синтезируются и в тканях, особенно в микрососудах и в миокарде: это определяет устойчивость АД даже при низкоренинной (по уровню в плазме) гипертензии.

Анализ всех факторов развития гипертонии с позиций современных знаний по этой проблеме, к сожалению, не позволяет подойти к прямому этиологическому лечению АГ. Но в то же время необходимость профилактики ее прогрессирования, вероятность обратного развития процессов в органах-мишенях на ранних стадиях делают проблему лечения АГ особенно актуальной.

Оглавление темы «Патология кровообращения»:

Гипертоническая болезнь с почками патогенез
Оцените это сообщение

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here